杀手里昂心的形状（沉默的杀手）

急性心包填塞来势凶猛、病情危重，若不能及时发现，后果不堪设想

案例回顾

患者张某，男性，72岁，因”三支病变”于2022年1月10日在全麻下行冠状动脉旁路移植术。患者术后持续呼吸机辅助呼吸，持续微量泵泵入多巴胺、硝酸甘油等血管活性药物，给予消炎化痰营养心肌药物治疗；及时复查血气分析，给予调整呼吸机参数，给予补钾治疗，维持内环境平衡。患者2022年1月11日10:00患者意识清，肌力可，循环稳定，自主呼吸平稳，充分吸痰以后拔除气管插管，给予双鼻塞吸氧，协助患者咳嗽咳痰，做好呼吸道管理；继续给予血管活性药物泵入。

2022年1月14日05:00以后患者反复诉胸闷气促，心率波动于100~115次/min；血压波动于95~105/45~55mmHg之间；血氧饱和度波动于93%~96%；给予强心平喘等药物后效果差。09:15患者胸闷气促加重，血压最低89/50mmHg，心率124次/min，急查床旁超声，示中量心包积液。由值班医师急行心包穿刺术，当时引流出血性心包积液400ml，患者胸闷气促很快缓解，生命体征恢复正常。

知识链接

急性心包填塞是一种来势凶险、病情危重的急诊疾病， 若不及时抢救， 将因心脏收缩舒张严重受阻， 心排血量急剧下降导致休克甚至死亡。

急性心包填塞是指心包腔内液体急剧聚集或异常增多，而心包囊不能迅速伸张扩大，导致心包腔内压力明显增高，心室舒张期充盈受限，静脉血液不能充分回入右房右室，导致体循环静脉压升高，回心血量减少，进而导致每搏心输出量减少的一种临床综合征。

常见病因

1.心包肿瘤

2.心包或心脏大血管的外伤破裂出血

3.主动脉夹层或冠状动脉瘤破裂

4.急性全身感染或邻近器官感染穿破至心包腔

5.过量抗凝剂的应用

6.医源性损伤：

• 心脏手术后出血

• 心肺复苏并发症

• 心脏起搏电极穿破心脏

• 心导管检查致心脏穿孔

• PTCA造成冠脉破裂出血等

症状及检查表现

典型的症状为Beck三联征——血压骤降、心音遥远、颈静脉怒张，其余体征还可出现如心率增快、奇脉、呼吸困难、紫绀、面色苍白、出汗等。X线显示心影呈球形；心电图提示ST段异常及心电交替现象；超声心动图可见无回声区，心脏摆动。

治疗原则

少量心包积液没有明显症状的可选择保守治疗，针对原发病治疗；严重者出现心率快、血压低、全身大汗有可能会出现心源性休克，需紧急进行心包穿刺引流，同时积极治疗原发病。补充血容量，提升血压、稳定心率。

急诊抢救的护理

1.急性期护理

立即给予吸氧、心电监护，持续监测血压、心率、氧饱和度的变化。根据病情安排合适的体位，前倾卧位或取休克体位。急诊抽血送检血常规、血型、出凝血系列等，联系床边彩超，以便随时手术。

2. 抢救药品及仪器的准备

备齐各种抢救药品及抢救物品， 如将除颤仪、临时起搏器、吸引器、穿刺包等。

3. 密切观察心包填塞的症状

观察呼吸困难、胸闷、胸痛的程度，有无逐渐加重，尤其要密切观察血压的变化，测血压间隔为15~30min， 并作好记录。

同时要注意有无面色苍白、大汗淋漓、烦躁不安、尿量减少等休克的先兆症状，发现异常及时报告医生并积极处理，防止病情进一步加重。

4. 心理护理

突然出现的濒死感会让患者产生紧张、恐惧心理，此时适当的、耐心的心理疏导至关重要，同时做好家属的工作，积极配合治疗，必要时予以止痛药缓解疼痛，也可在一定程度上缓解患者的焦虑情绪。

5. 纠正低血压

快速输入生理盐水、林格氏液、低分子右旋糖酐等，必要时给予输血，如快速输液后血压仍不回升者，遵医嘱应用血管活性药物。

6. 协助医生心包穿刺

（1）帮助患者大小便，准备穿刺用物品、急救物品，协助患者取坐位或半坐位。

（2）确定穿刺部位，严格无菌操作，术中随时夹闭导管，抽液缓慢；注意抽液量、性质；首次＜200~300ml；以后每次＜1000ml；及时送检标本，过程中密切观察患者的面色、意识、呼吸的变化， 如出现心慌、气急、呼吸困难等情况作相应的处理。

7. 术后护理

术后卧床休息，关注穿刺部位有无渗出，24h内严密观察患者的面色、呼吸、血压、脉搏的变化，每小时记录1次，生命体征稳定后，每2~4h记录1次。做好引流管的护理；心包引流液＜25ml/d时拔除导管。

8. 病因处理

积极治疗原发病，如为暴力引起的，要积极治疗合并伤；如果是肿瘤， 在全身化疗的同时，于心包穿刺抽液后向心包腔内注入化疗药物，防止病情反复发作。

9. 营养支持

提供高蛋白、高热量、高维生素、适量粗纤维并适合患者口味的食物。粗纤维饮食还可以刺激肠蠕动，促使排便，防止便秘的发生。不能进食者，静脉补充氨基酸或脂肪乳剂，以保证能量的需要。

小结

心包穿刺引流是抢救急性心包填塞最有效的急救措施，因此，全面评估患者的情况，尤其是心率、心律、呼吸、血压的变化，尽早发现呼吸困难、剧烈胸闷、头晕、出汗、血压下降、心率失常等心包填塞的征兆，迅速进行心包穿刺引流， 以赢得抢救时机， 挽救患者的生命。

参考文献：

[1]毕颖斐,高鑫,毛静远.急性心包填塞病因分析及鉴别诊断１例[J].临床心血管病杂志,2016,32(8):862-863.

[2]陈仙芳.急性心包填塞的抢救与护理[J].现代中西医结合杂志,2017,16(35):5375-5376.

作者简介

文章作者：贾振生

作者单位：聊城市第二人民医院

封面图由璧山区人民医院胡悦建提供，图文无关

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