直肠固有筋膜解剖学（直肠和肛门的外科解剖）

本文摘自于傅传刚教授主译《Gordon & Nivatvongs结直肠肛门外科学：从理论到临床（原书第4版）》

直肠后方、中下 2/3 段直肠两侧方、下 1/3 段直肠前方无腹膜覆盖，但其表面覆盖着一层很薄的盆筋膜，称为固有筋膜。在肛提肌裂孔水平，盆筋膜扩张覆盖于肛提肌表面，当盆筋膜延伸至直肠壁时其分为上行、下行两部分，上行部分与直肠固有筋膜相融合，下行部分插入肌层之间形成联合纵行肌层 。这些弹性纤维向下延伸至肛周皮肤的真皮层，并将外括约肌皮下部分隔成 8～12 个独立的肌束。

骶尾骨表面覆盖着一层牢固的壁层盆筋膜， 称为 Waldeyer 筋膜，其覆盖于骶正中血管表面。直肠骶骨筋膜是 Waldeyer 筋膜的一部分，位于骶 4 骨膜和直肠后壁之间。97% 的尸体解剖标本中可以发现直肠骶骨筋膜。Waldeyer筋膜中包含来自交感神经节的骶内脏神经分支， 也可能包含骶外侧和骶正中血管的分支。在术中应使用剪刀或者电刀进行锐性分离，切开该筋膜，从而彻底游离直肠。直肠骶骨筋膜后下方为肛提肌上间隙。

▲ 图 1-3 A. 直肠骶骨筋膜；B. 锐性分离直肠骶骨筋膜，以充分游离直肠

直肠腹膜外部分前方覆盖着一层盆筋膜脏层，称为直肠固有筋膜。其前方薄膜状结缔组织称为 Denonvilliers 筋膜 ，它将直肠前壁与精囊腺、前列腺或者阴道隔开。 Denonvilliers 筋膜无肉眼可见的分层，组织学分析此筋膜包含致密的胶原纤维，平滑肌纤维和粗大的弹力纤维组织 。Denonvilliers 筋膜附着的器官至今仍存在争论，一些学者认为它附着于直肠 ，另一些学者认为它附着于精囊腺和前列腺。

肛周和直肠周围间隙（侧面观）

Lindsey 等设计了一项研究来评估Denonvilliers 筋膜是和直肠前壁固有筋膜附着还是和精囊腺、前列腺附着。他们前瞻性收集了 30 例男性患者的直肠全系膜切除标本， 均为中低位直肠癌，并且术中需彻底游离直肠前壁至盆底水平。通过显微镜观察切除标本腹膜外直肠前壁，判断是否存在 Denonvilliers 筋膜。

Denonvilliers 筋膜

若肿瘤位于直肠前壁，55% 的标本可以观察到Denonvilliers 筋膜；若肿瘤未累及直肠前壁，则90% 的标本中未发现 Denonvilliers 筋膜。所以， 他们得出结论：“在直肠固有筋膜解剖层面进行直肠游离时，Denonvilliers 筋膜仍然留存于前列腺和精囊腺后壁；在全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME） 中，Denonvilliers 筋膜位于直肠前壁固有筋膜解剖间隙的前方，并且其与前列腺包膜附着更为紧密。”这一研究平息了关于 Denonvilliers 筋膜附着器官的争论，即Denonvilliers 筋膜与精囊腺和前列腺包膜附着更为紧密。