良性异变体毒瘤 注意这种良性变异

早复极是一种特发性心电图改变，以明显的J波和ST段弓背向下抬高为主要特征，常见于无器质性心脏病人群。因而传统观点认为早复极是一种正常变异，属良性的心电图表现，无需特别关注与处理，预后良好。

然而近年来，越来越多的证据表明，部分患者下壁或侧壁的早复极心电图改变与特发性室性心动过速（VT）/心室颤动（VF）和心律失常性猝死有关，称为早复极综合征。可见，心电图上的早复极改变可能对患者没有影响，但也可引起恶性心律失常甚至猝死。

因此，对早复极心电图表现的正确认识与解释，及时发现早复极综合征的高危人群具有重要的临床意义，值得临床医师注意。

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早复极与特发性VT/VF密切相关，并非都是良性

早复极在人群中的发生率高达2%~9%，多见于年轻人和男性，在运动员、黑人和有色人种中更为常见。早复极患者多无器质性心脏病，除少数人有不典型心悸、胸闷、胸痛外，部分伴有自主神经功能紊乱或迷走神经张力增高的表现，大多数无明显临床症状。

自2010年以来，国际上已形成了早复极和早复极综合征的新定义，认为早复极和早复极综合征不是同一个概念，超过95%的早复极或早复极图形是良性的，属于正常心电图的变异，且预后良好。

有很少数的早复极和特发性VT/VF密切相关，是特发性VT/VF的预测信号。因此，早复极综合征被定义为伴有VT/VF的早复极，无器质性心脏病变，无其他复极病变如长、短QT综合征，Brugada综合征等。

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心电图的认识与鉴别

目前认为典型的早复极心电图具有以下特征：

J点抬高和J波形成：连续2个前胸导联J点抬高≥0.2mV，肢导或侧壁导联抬高≥0.1mV和/或R波终末有切迹或顿挫；

ST段呈弓背向下抬高：常见于胸导联及下壁，胸导联的抬高幅度大于肢体导联，但很少＞5mm；

T波高耸：在ST段抬高的导联，T波高耸，上升缓慢，下降陡直；

心电图短期内较少呈动态变化，心率变慢，睡眠可使J点抬高，运动或应用异丙肾上腺素ST段可下移或恢复正常等电位线。

早复极心电图以明显的J波和ST段弓背向下抬高为特征，因此临床上常需要与具有类似心电图表现的疾病相鉴别，以减少不必要的检查和治疗。

■ ST段抬高型心肌梗死（STEMI）

由于早复极经常存在ST段抬高，因此需要与STEMI区别。两者之间最大的区别在于临床症状与肌钙蛋白，然而实际上胸痛或肌钙蛋白升高的患者的心电图也经常出现早复极。

与早复极的ST段常呈凹面向上不同，STEMI最特异的表现是凸面向上，但在前壁STEMI早期也有很大比例是凹面向上的。除此外，STEMI还有一些早复极没有的特点，比如Q波形成、T波异常、镜像ST段压低、ST段与T波在一些导联可以超过QRS波等。

■ 心包炎

心包炎的心电图与早复极很难区分，都可以是多导联的ST段凹面向上抬高，但早复极可以只出现于某一壁，心包炎往往累及广泛。

同时由于心包炎的心外膜下心肌损害广泛存在，因此心包炎时ST段电轴与心脏长轴类似（大约 45°），导致ST段压低在aVR与V₁导联最明显，抬高在Ⅱ、V₅、V₆导联最明显。PR压低是心包炎的另一项特点，压低超过1mm强烈提示心包炎而不是早复极。

此外，如果V₄~V₆导联的ST段与T波高度比值＞25%，基本断定是心包炎无疑。如果实在无法分辨，观察ST段是否存在动态演变也可以帮助区分。

■ Brugada综合征

有学者将早复极综合征与Brugada综合征合称为J波综合征。两者确实存在一些相似点，比如都容易出现于青年、男性居多、无症状居多、猝死多发生于静息时。

但由于早复极多来源于左室下壁与侧壁，Brugada多来自于右室流出道，因而早复极的J波多出现于V₁~V₃以外的其他导联，Brugada的J波主要在V₁~V₃导联。在使用钠通道阻滞剂后，早复极的J波通常会减弱，而Brugada的J波则会增强。

早复极综合征与Brugada综合征存在一些共同的基因突变，因而两者也可以合并存在于同一名患者。

图1 早复极、急性心梗、急性心包炎和Brugada综合征心电图的比较

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如何识别危险患者？

由于早复极综合征的高度危险性，如何在良性的早复极中，早期发现有发展为早复极综合征危险的患者，是近年来心电领域的研究热点。

现有循证医学证据和实验研究结果表明，具备下述特征的早复极患者有潜在高危险性：

下壁导联J点抬高≥0.2mV；

一过性J波骤然增大，现有研究显示可能与室性心律失常风暴有关；

伴ST段呈水平或下斜形的早复极患者；

伴QT明显缩短的早复极患者；

近期出现频繁的成对，或短联律间期室性早搏的早复极患者；

近期出现V₄~V₆的R波切迹＞0.2mV；

近期出现长间隙后J波振幅明显增高。

除上述因素外，有原因不明的晕厥史、心脏骤停史、晕厥或猝死家族史以及有早复极家族史的早复极男性患者也应引起重视。

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早复极是否都需要处理？

早复极很高的发现率与很低的不良事件率，决定了绝大多数的早复极不需要进行治疗。对于无症状的早复极患者，如果无高危风险，则不需要治疗。

但对于有高危风险的早复极患者和确诊为早复极综合征的患者，推荐植入式心脏复律除颤器（ICD）预防猝死。未能植入ICD者建议长期口服奎尼丁。

无论有无植入ICD，奎尼丁都是预防心室颤动发作最有效的药物。

早复极综合征并发VT/VF电风暴时，最有效的静脉药物是异丙肾上腺素。应用异丙肾上腺素维持心率在较高水平是治疗的关键。静脉应用异丙肾上腺素后，患者下侧壁导联ST段抬高的幅度显著降低，甚至可以完全恢复正常。

来源：医闻速递

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