低脂低盐低纤维素饮食（低脂肪和低碳水化合物之争）

低脂还是低糖，这可能是营养学领域近50年争议最大的问题。40年前如果你问一个营养学家什么样的膳食最健康，他肯定会毫不犹豫地回答“低脂”，而现在这个问题的答案可能会完全不同。从1984年由鸡蛋、烟肉做成的悲伤表情到2014年一片诱人的黄油，美国《时代》杂志的封面很好地反映了“脂肪”在营养学中地位的变化。这背后其实并不只是脂肪和碳水化合物哪个更健康这么简单，还涉及对于这两种营养素更细致的了解、营养学研究方法的发展和对营养与慢性疾病之间更深刻的认识。在脂肪和碳水化合物几十年的对垒中，营养学也在逐步发展，最终人们发现，重要的不止是比例，而是质量。健康“碳水”和健康脂肪都是健康膳食方式的重要组成部分。现在我们就来讲讲低脂肪和低碳水化合物之争的昨天、今天和将来，以及在减肥食谱中到底存不存在三大营养素的神奇比例。

低脂肪膳食是糟糕的建议吗

20世纪50～60年代，冠心病是发达国家国民健康的“第一大杀手”，随着美国总统艾森豪威尔死于冠心病，公众对于心血管健康的焦虑达到了顶点。任何可能和冠心病相关的危险因素都会引起大家极大关注。同时期，对于营养干预和慢性疾病的研究也开始起步。20世纪60年代，营养学历史上一项里程碑式的研究结果出炉了，由美国生理学和流行病学家Ancel Keys牵头的“七国研究”观察了世界各地7个有代表性的国家饮食方式和心血管病发病率之间的关系。其中一个国家就是希腊，在这里没有充足的精制食物和红肉，当地人的饮食以粗粮、根茎类以及果蔬为主，只有少量鱼类和乳制品，调味用橄榄油。但这种饮食使得希腊的心血管病发病率明显低于美国和北欧国家。当时低脂饮食的忠实支持者Ancel Keys把这种差异归结于希腊地区的膳食比美国和北欧的膳食脂肪含量更低。当时的研究还发现血液中的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平与冠心病发病直接相关，摄入过多的脂肪会让血液中LDL-C水平升高，再加上肥胖一向是与过多的脂肪堆积划等号的，所以大众很容易认为多吃脂肪就会长肥肉，而不吃脂肪就能瘦。

但真相究竟如何呢？“七国研究”的研究手段和流行病学分析手段都不像现在这样完善，在试验地区的选择以及膳食数据的收集方面存在很多不足，最重要的问题是观察性试验的结果不能直接说明因果关系。“脂肪导致心血管疾病”只是一个假说，并没有决定性的证据支持食物中的脂肪和心血管疾病的发病有直接的因果关系。但是由于公众对于心血管疾病的恐惧，在舆论压力之下，仅仅是假说也足以让美国政府开始改变膳食推荐。在20世纪70年代，美国从政府层面开始推荐低脂饮食，包括把脂肪所占的热量控制在每日热量的30%，减少饱和脂肪的摄入，将饱和脂肪控制在每日热量的10%以内，以及减少每日摄入胆固醇至300mg以下。

铺天盖地的低脂宣传非常有效。1977～2012年美国居民膳食中脂肪所占热量下降了25%。但是糖尿病的患病率在1980～2010年上升了157%，在美国心脏病仍然是健康的“第一杀手”，肥胖的患病率有所攀升。三十年的营养干预，却没有收到预期的结果，这样的数据不得不让人思考，脂肪真的是肥胖、冠心病、糖尿病的罪魁祸首吗？这种低脂饮食的问题到底出在哪里呢？

首先，低脂的膳食推荐有一些意想不到的后果。脂肪摄入减少了，但是总热量没有下降，那么肯定有的食物摄入增多了，这就是添加糖类。在低脂的时代，食品工业开始把低脂等同于健康，市场上打着低脂旗号的饼干、蛋糕、含糖饮料、调味乳制品越来越多，甚至还有低脂薯片。这些食物中添加糖以及钠的含量都很高，所以糖类的摄入直线上涨，钠盐的摄入也很高。从现在的科学观点来看，这种饮食对于心血管是更加不健康的。总体来讲，这几十年人们摄入预加工合成的食品越来越多，而新鲜的食物越来越少。

另外，对主要来源于动物制品中的饱和脂肪的限制，让植物黄油、植物奶油大卖。为了让植物油具有黄油的质地和理化特性，氢化和部分氢化是最成熟的工艺。现在我们知道，氢化和部分氢化植物油的过程会产生大量的反式脂肪。和其他类型的脂肪相比，反式脂肪对心血管健康的影响更大。每天多吃4g左右的反式脂肪，心血管疾病的发病率就会增加23%。反式脂肪不仅增加心血管疾病的相关死亡率，还增加总死亡率。所以为了降低饱和脂肪而用植物黄油替代黄油，是营养学上最糟糕的建议之一。

实际上，低脂饮食的这三十年不仅添加糖类摄入上升，人们的生活方式也有了巨大的改变。越来越多的女性开始进入职场，以前的烹饪方式无法满足双职工家庭，快速、方便成了人们对于食物的新需求。于是快餐业快速发展，各种速食层出不穷，可以速冻和重复加热的快速食品非常热销。相比之下，新鲜的水果和蔬菜成本高、容易腐烂，还需要烹饪，显然不适合繁忙的工薪家庭。这些变化和低脂建议一起，让营养相关慢性疾病的控制形势变得更为严峻。

其实，在低脂饮食的三十年间，营养学家、临床医师和流行病学家对于低脂是否是最佳的膳食一直有所争议。但是政府和主流媒体的导向作用非常强，所以不同的声音一直没有受到大众的重视。2006年为期8年的大规模随机研究——“妇女健康研究”的结果出炉并且发表在《美国医学会杂志》（JAMA）上。这项研究将近5万名中老年女性随机分成了低脂饮食组和对照组，在第6年的时候低脂饮食组的脂肪摄入占总热量比对照组低8.2%，低脂饮食组总的脂肪摄入占总热量的20%以下。但是在8年时两组的心血管疾病发病率和相关死亡率、脑血管疾病发病率均没有差异。说明仅关注低脂的膳食并不能改变心脑血管疾病。这和很多其他大规模临床试验的结果让膳食指南的推荐逐渐发生了改变，在2010年的美国居民膳食指南中，脂肪的推荐上限从30%提高到了35%。2015年的美国居民膳食指南中基本已经去掉了对脂肪摄入的限制，仅建议控制饱和脂肪和反式脂肪，同时也不再强调每天仅能摄入300mg胆固醇。

低碳水化合物膳食是什么

低脂膳食的建议并没有阻止肥胖和肥胖相关的慢性疾病，人们开始把减肥的目标瞄准在三大营养素中提供热量最多的碳水化合物上。一些营养学家认为，膳食中的碳水化合物过多会导致胰岛素过度分泌，继而出现脂肪大量沉积和肥胖。所以从20世纪70年代开始，减少碳水化合物摄入的低碳水化合物膳食逐渐成为一种重要的减肥膳食。

在定义低碳水化合物膳食之前，我们先回顾一下膳食指南中碳水化合物的比例：美国宏量营养素每日推荐摄入量中，碳水化合物供能比例为45%～65%，脂肪供能比例为20%～35%，蛋白质供能比例为10%～35%。《中国居民膳食指南（2016）》中推荐碳水化合物提供的热量应占总热量的50%以上。

对于低碳水化合物膳食目前没有明确的定义。一般来讲，碳水化合物比例小于宏量营养素膳食推荐的低限，都应该属于低碳水化合物膳食。也就是说，碳水化合物供能比例小于每日总热量的45%的膳食，都属于低碳水化合物膳食。但在临床试验中，更多的时候是将碳水化合物占每日总热量的比例控制在20%以下，或总碳水化合物含量在60～120g称为低碳水化合物膳食；每日碳水化合物摄入<60g被称为极低碳水化合物膳食。

换做是具体食物

1片面包的碳水化合物含量为16g，64kcal。

1碗（2两）米饭的碳水化合物含量为29g，116kcal。

1根香蕉的碳水化合物含量为27g，108kcal。

1杯抹茶味冰咖啡的碳水化合物含量为42g，168kcal。

1听可乐的碳水化合物含量为37g，147kcal。

也就是说，如果在某一天中，早餐吃了1片面包，午餐吃了1碗米饭，再吃1根香蕉，合计约摄入了72g碳水化合物，已经超出了极低碳水化合物膳食的要求。所以在低碳水化合物膳食中，主食、谷薯类，这些常见膳食的主体都是不能多吃的。在极低碳水化合物膳食中，外卖的大部分食物、饮料、咖啡都是不能碰的。低碳水化合物膳食金字塔和常见的膳食金字塔完全不同。

低碳水化合物膳食的另一个特点是在限制碳水化合物的同时，一般不会限制总热量的摄入。“除了碳水化合物可以随便吃”也成了低碳水化合物膳食的卖点之一。但这实际是因为当限制了碳水化合物的摄入量后，每天可以吃的食物种类就非常有限了，即便不设置总热量的上限，也很难出现热量过剩的情况。

早在18世纪就有用低碳水化合物膳食治疗糖尿病的个案，但是将低碳水化合物膳食宣传为一种减肥食谱还是在20世纪70年代。1972年美国心脏医生阿特金斯（Atkins）发起了著名的阿特金斯减肥法，这是一个典型的低碳水化合物食谱，但是由于当时学术界和大众都还认为脂肪是肥胖以及心血管疾病的罪魁祸首，所以这种减肥法并没有被广泛接受。直到1990年，大家对于脂肪的认识已经得到了改善，阿特金斯减肥法才开始席卷整个美国，低碳水化合物的风潮一直持续到现在，很多大家熟知的减肥法，如原始人减肥法（又叫石器时代减肥法）、哥本哈根减肥法、南部沙滩减肥法、区间减肥法、生酮饮食，都属于低碳水化合物或极低碳水化合物膳食。其中有些膳食在限制碳水化合物的同时不限制脂肪，反而提倡多吃脂肪类食物；另外一些食谱则强调用健康脂肪或者蛋白质替代碳水化合物。

低碳水化合物膳食拥护者认为进食糖类会让血糖升高，血糖导致胰岛素水平上升，而过多的胰岛素 高血糖会导致多余糖被储存在脂肪组织里，反而让身体需要能量的组织器官无法获得足够的能量，这样就会导致饥饿感增加，刺激进食，进入恶性循环。低碳水化合物膳食的基本原理就是不给身体提供过多的碳水化合物，不刺激胰岛素分泌，维持胰岛素处于低水平状态，这样身体在需要能量的时候就会使用储存在脂肪中的能量来进行供能，从而减少脂肪组织，减轻体重。

极低碳水化合物膳食时，因为需要利用脂肪提供能量，所以人体的能量消耗会小幅增加，这也是低碳水化合物膳食减肥的一个可能的原理，但是这种能量消耗增加的幅度很小，而且会随着身体对新的能量代谢的适应而进一步减小。

以上只是低碳水化合物膳食治疗肥胖的假说，胰岛素是一种合成激素，对于人体生长发育及器官的正常功能都很重要，并不是肥胖的原因。实际上低碳水化合物膳食是否能像假说中那样燃烧脂肪也没有得到充分的实验结果支持。有研究显示，低碳水化合物膳食确实会比低脂膳食增加游离脂肪酸供能的比例，但是在消耗总脂肪方面，却是低脂膳食更多。另外，低碳水化合物膳食中让人感觉到饱的原因可能和蛋白质摄入量增加有关，不一定是低胰岛素分泌所致。身体的储存能量来源有糖原和脂肪，在使用脂肪之前会先消耗糖原。糖原在身体里是和水结合在一起的，随着糖原被消耗，水分也会被消耗，所以在采用低碳水化合物膳食的初期体重会明显下降，大部分减去的都是糖原和水分。长期低碳水化合物膳食，由于对食物种类的严格限制，会导致微量营养素缺乏，长此以往对人的心血管和总体健康有何影响有待研究。

低碳水化合物和低脂膳食，减肥效果怎么样

低碳水化合物膳食和低脂膳食实际上的减肥效果怎么样呢？在这里总结一下相关比较权威的研究。

低脂膳食：

指的是每日脂肪摄入量减少到小于30%供能比的膳食。在实际操作中，可以粗略计算为每1 000kcal热量摄入≤30g脂肪。因为低脂膳食很早就开始用于控制体重，所以相关研究非常多，对于它的长期效果和安全性也比较肯定。经过大量试验证实，低脂膳食是可以减肥的。一项荟萃分析纳入了32项对照摄食研究，研究中以等热量的碳水化合物替代脂肪，分析结果显示受试者热量消耗和体脂都有减少。低脂膳食能否减肥成功还取决于在脂肪摄入减少后用什么来代替这部分热量，选择健康碳水化合物，如水果、蔬菜和全谷物来替代脂肪，是不会引起体重增加的。之前提到的“妇女健康研究”中低脂膳食组的碳水化合物摄入量比对照组高，但是并没有导致体重增加或者糖尿病相关指标异常。

低碳水化合物膳食：

2008年发表在比较权威的《新英格兰医学杂志》上的研究用随机试验的方法比较了低碳水、低脂和地中海饮食减肥的效果：其中低脂和地中海饮食的食谱都规定了热量：女性<1 500kcal，男性<1 800kcal，而低碳水化合物膳食没有热量限制。结果两年下来，三种饮食方法减肥成果相近，而低碳水化合物膳食的参与者血脂水平更健康。2014年的一份荟萃分析分析了19项随机试验，参与者都是肥胖或者患有糖尿病的人，发现限制总热量的正常膳食和不限热量的低碳水化合物膳食的减肥成果在1年和2年时都没有明显差别。低碳水化合物和极低碳水化合物膳食对于短期减肥比低脂膳食更有效，但对于长期减肥，二者效果相差不多。低碳水化合物膳食早期体重快速减轻，主要是由于糖原分解和体液丢失，而非体脂减少。

和低脂膳食一样，低碳水化合物膳食是否健康，与用什么样的食物来替代碳水化合物相关。美国两项随访时间长达20年的队列研究发现，用植物蛋白和脂肪替代碳水化合物的低碳水化合物膳食，全因死亡率和心血管疾病相关的死亡率都更低。说明对于预防2型糖尿病、冠心病和某些癌症的发生风险，包含健康脂肪和蛋白质的低碳水化合物膳食有其优势。

极低碳水化合物膳食的副作用可能比低脂膳食更多，包括便秘、口臭、头痛、皮疹等。另外，很多低碳水化合物膳食相关研究都会发现参与者很难长期控制碳水化合物的量。

总体来讲，低碳水化合物膳食可以减肥，并且在初期（前6个月）体重下降更明显，但长期来讲，低碳水化合物膳食并不比低脂膳食或者比较均衡的健康膳食如地中海膳食等其他减肥食谱具有更大的优势。对于低碳水化合物是否对糖尿病等代谢性疾病有治疗效果，长期采用低碳水化合物膳食安不安全，以及长期坚持低碳水化合物膳食是否现实，还需要更多的研究来支持。

从营养素到膳食结构的改变，质量重于比例

在对比低碳水化合物和低脂膳食时，需要提到减肥膳食中的“跷跷板”效应。它是指如果整个膳食的总热量是固定的，当一种宏量营养物质的比例减少的时候，就必然会导致另一种营养物质比例升高。如当碳水化合物比例从60%下降到20%，脂肪和蛋白质占每日总热量的比例就需要增加40%。按照1 200kcal的减肥膳食计算，需要增加480kcal，也就是120g蛋白质或者50g脂肪。低脂膳食也是同理，脂肪减少后碳水化合物或者蛋白质的摄入必然会增加。所以低碳水化合物膳食一般会造成脂肪摄入增加，而低脂膳食会造成碳水化合物摄入增加。不同膳食的减肥效应到底是与减少的营养素相关，还是与增加的营养素相关，有时很难区分。特别是在一些极低碳水化合物膳食的研究中，蛋白质的摄入量会明显增加。增加蛋白质有助于减肥和维持体重，所以极低碳水化合物膳食的好处到底来源于减少碳水化合物，还是增加蛋白质，还是二者兼有，是无法完全分清的。

在上文中提到的各种研究也证实，低碳水化合物和低脂膳食都可以减肥。但是相比于脂肪和碳水化合物的比例，更重要的是用什么替代摄入减少的营养素，如果用健康的碳水化合物，如全谷物、蔬菜、水果、豆类替代脂肪而不是高能量零食和含糖饮料，低脂膳食减肥效果也很好，不会增加心血管疾病的发病率。对于低碳水化合物膳食，选择不饱和脂肪和优质蛋白质，如鱼、坚果、豆类和禽肉来替代碳水化合物也能带来健康收益。所以营养不只是宏量营养素的比例，而是质量重于比例。

低脂和低碳水化合物争论的几十年，营养学界也在经历一场思维方式的转变，即从关注单一营养素向关注整个膳食结构的改变。

在营养学研究的初期，大部分的问题都是营养素缺乏引起的，如维生素C缺乏导致的坏血病、维生素B1缺乏导致的脚气病等，这些疾病只要补充了相应的维生素就可以痊愈。但在现代营养学中，更多的是需要解决营养过剩而不是缺乏的问题，我们要面对的疾病是慢性的糖尿病、心血管病等，但是从低脂膳食预防冠心病的失败中可以看出，当时的营养学家和政策制定者显然还是在用“单一营养素导致疾病”的机械观点来对待这些慢性疾病，把脂肪作为一切问题的根源，结果导致了添加糖类增加、总热量增加、合成食品增加的不健康膳食结构。

近十余年，随着低碳水化合物膳食在我国的兴起，很多人开始“妖魔化”碳水化合物，把所有的碳水化合物都看做不健康的，主食、水果、根茎类蔬菜（如土豆）等都不敢吃了。其实只有添加糖类和精制主食是需要限制的，其他碳水化合物，特别是含膳食纤维丰富的食物对健康都是有好处的，并不是所有的碳水化合物都需要被“打倒”。如果只重比例不重质量，减少了膳食中的水果、土豆，反而增加了肥肉和猪油，那么低碳水化合物膳食还会走进低脂膳食的老路，会与追求健康的初衷背道而驰。

现在营养学界推崇的是膳食模式的改变而不是控制单一营养素，如地中海膳食、终止高血压膳食疗法（DASH）等都是比较健康的膳食模式。这些膳食并不是简单地计算宏量营养素比例，而是倡导吃健康的天然食物和控制合适的分量。越来越多的研究在对比膳食模式对于总死亡率或者心血管疾病发病率的影响，而不是单一营养素对于某项单一指标的影响。

真的存在三大营养素的神奇比例吗

在减肥的营养话题中人们最关心两个问题：第一是摄入的总热量的多少；第二个是三大营养素的比例。食物中的热量主要来源于三大营养素，也就是碳水化合物、脂肪和蛋白质。摄入总热量减少是所有减肥食谱的共同特点，而各个食谱的不同点，即它们的卖点在于三大营养素比例的不同。从几十年前的低脂膳食到近十几年非常热门的低碳水化合物膳食，包括更极端一些的极低碳水化合物膳食、生酮饮食，对于三种营养素的比例争论不休。各种商业宣传让人们觉得似乎只要找到这三大营养素的完美比例就能够“怎么吃都不胖”。但是真的是这样吗？

常见的减肥膳食，三大营养素的比例相差可以很大，但是它们都可以让参与者成功减肥。其中一个重要的因素是这些食谱的总热量都小于正常饮食。在这里给大家总结一下比较流行的减肥膳食。

低碳水化合物膳食：

它们的碳水化合物所占热量比例低于常规的膳食指南。碳水化合物比例由少到多，依次是生酮饮食、低碳水化合物高脂肪膳食（低碳水化合物，脂肪摄入比例高于宏量营养素推荐摄入比例）、低碳水化合物高蛋白膳食（低碳水化合物，脂肪摄入比例在宏量营养素推荐摄入比例之内）。

均衡膳食：

指的是三大营养素的比例比较均衡，大致在宏量营养素推荐摄入比例之内的食谱。

低脂膳食：

脂肪摄入比例较低的食谱。

相信有过减肥经历的人多多少少都试过上面的几种饮食，有的甚至还试过很多种，到底哪种最好？研究营养学和肥胖问题的医生们也被这个问题困扰，大家都想找到三大营养素的完美比例，所以相关研究层出不穷。但是经过数千个研究，争论还在继续。一旦确定某一种饮食减肥效果更好，那么随之而来的经济效益是不可估量的。所以这种争论不完全是学术上的争论。但是单纯从营养学研究的角度，是不是存在三大营养素的最佳比例呢？这里选取了几篇比较有代表性的研究，这些研究都是时间较长、研究方法比较受到学术界承认的。

研究1：2005年发表在《美国医学会杂志》上的试验，研究了几种常见的商业减肥膳食对体重控制的影响。随机把参与者分配到低碳水化合物膳食、均衡膳食和低脂膳食组，研究为期2年。

结果：第1年时各组的减重在4～6kg，没有差别；在第2年时仍然能按照食谱吃的参与者明显减少，但是凡是按照食谱吃的，减肥效果都更明显。

结论：越能够长期坚持的饮食方式，减肥效果越好

研究2：2009年发表在《新英格兰医学杂志》上的研究，研究方法也是比较可靠的随机对照，根据三大营养素的比例把参与者分成了四组，碳水化合物、蛋白质和脂肪的比例分别是：第一组65%、15%和20%；第二组55%、25%和20%；第三组45%、15%和40%；第四组35%、25%和40%。

结果：四种食谱总热量都比平时少400kcal左右。6个月时各组的减重没有差别，在第2年的时候各组间的宏量营养素比例已经非常接近，碳水化合物、蛋白质和脂肪的比例分别为50%～55%、20%和25%～30%，各组参与者的体重都下降了3～5kg，之间没有区别。

结论：长期随访后宏量营养素比例基本趋于相同，减肥的关键在于这种饮食是否适合参与者。

研究3：2018年发表在《美国医学会杂志》上，用随机分组的形式比较了低脂膳食（脂肪29%、碳水48%、蛋白质21%）和低碳水化合物膳食（脂肪45%、碳水30%、蛋白质23%）的减肥效果，研究为期12个月。

结果：两种膳食总热量都下降了500kcal，都注意健康饮食，减少添加糖、反式脂肪、增加膳食纤维和天然食品。12个月时两组参与者体重下降无差别，都在5kg左右，并且体重下降和基因型没有明显关系。

结论：低脂和低碳水化合物都可以成功减肥，只要注意健康膳食和减少总热量。

不同膳食相似多于不同

经过一番争论之后，其实在这些研究中会发现，唯一不变的是“长期坚持是减肥最重要的因素”。也许三大营养素的比例并没有我们想象中那么重要，不同食谱的相似多于不同。

减肥不止是一个营养学问题，还是一个生活习惯问题，每个人都有自己的生活，如何才能让生活适应新的饮食，还有社会、家庭、行为因素。上面的试验结果再次说明，能长期坚持的膳食方式才是最好的。

吃是一件很个人的事情，每个人对于食物的偏好和饮食习惯很重要。只有符合自己口味的才能吃下去，强迫自己吃水煮鸡胸、水煮菜或者让一个以植物类食物为主的人突然改变以吃肉为主，这些都是不现实的。

成功减肥的饮食方法差异没有那么大，不论是叫“原始人”还是“地中海”，成功的减肥饮食有很多共通的地方，只不过我们往往只记得它们之间的区别而忽略了相似之处。但这些共同点才是减肥的关键：首先所有饮食都比减肥前减少了400～500kcal的热量摄入；其次，所有饮食都强调天然食物，增加膳食纤维、蔬菜、水果的摄入，而减少添加糖和反式脂肪的摄入。相比于某一种营养素的比例，健康的饮食方式才是最重要的。

所有成功的饮食都改善了参与者对营养的认识，在减肥前很多人对于自己的饮食没有太多关注，对于营养的基本知识也没有了解。在减肥的过程中对营养有更多认识，并改掉不良的饮食习惯，才能达到既减重又健康的目的。

蛋白质对于减肥维持的作用更重要。不论是低碳水化合物，还是低脂肪，减肥膳食的蛋白质含量都相对更高。蛋白质的饱腹感更好，并且产生的食物相关热效应更强，是减肥食谱不可缺少的部分。

“幸福的家庭都是一样的，不幸的家庭各有各的不幸”，减肥饮食也一样，成功的饮食有很多共同点。也许在下一个热门的商业减肥食谱流行的时候，我们应该更注意它和其他食谱的相同之处，而不是不同之处。在追求某一种宏量营养素比例之前，先问问自己现在的膳食还有哪些可以改进的地方，我能不能长期坚持下去。

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