从传染病的角度分析hiv（门诊术前规范传染病筛查）

艾滋病治疗奇迹再现 “伦敦病人”或被治愈：据英国《自然》杂志5日发表的一篇论文，一名被称为“伦敦病人”的艾滋病患者，经干细胞移植治疗后已18个月未检测到艾滋病病毒。他可能成为继“柏林病人”之后艾滋病被治愈的第二人，但专家们谨慎认为疗效尚需持续监测。

对于医疗界乃至大众来说，这可能都是一个令人振奋的消息，艾滋病或许将有治愈的可能性了，但这只是可能性，还没有大范围的临床治愈案例，艾滋病依然是我们日常感染控制工作的重点关注对象。

曾听说一个案例，说某大型三甲医院的某患者到口腔科要求洗牙，医生再三要求下才进行了传染病检验，结果查出hiv阳性，要命的是该患者几个月前刚做过手术，当时的检验结果是HIV阴性。医生对该病例表示深深的后怕，如果没有经检验便给患者洗牙，之后患者发现染病，绝大多数情况下会认为是这次口腔治疗导致他感染HIV，而医院却无法自证清白。这不是唬人的故事，这是真实发生的案例。医护人员在做口腔诊疗的时候，还常有职业暴露的情况发生，不知道患者的这些基本信息，职业暴露后更是非常揪心。

获得性免疫缺陷综合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）是以细胞免疫缺陷为主的一种继发性免疫缺陷病。自1981年在美国首先报道以来，在非洲、拉丁美洲、欧洲、大洋洲和亚洲等160多个国家和地区相继报道。由于AIDS病传播快、死亡率高以及目前尚没有控制和治疗的有效措施，所以AIDS目前已成为当今世界上关注的焦点之一，被列为最危险的疾病之一。AIDS是由一种反转录病毒感染致病，这种病毒被命名为人类免疫缺陷病毒（HIV），是一种进行性、致死性、获得性的细胞免疫缺陷病。

目前已知与AIDS有关的口腔疾病包括有：①真菌感染常见的有口腔白色念珠菌感染、口角炎、口腔组织胞浆菌感染；②细菌感染主要有梭螺菌感染引起的坏死性龈炎、慢性牙周炎、由鸟型结核分枝杆菌感染引起的细胞内感染；③病毒感染主要有口腔毛状白斑、疱疹性口炎、带状疱疹、病毒性疣；④卡波西肉瘤、非霍奇金淋巴瘤等。

遇到这些疾病的时候要高度怀疑其可能有hiv感染，在现实中，多在黏膜科中被发现。在口腔治疗中发现hiv抗体异常的患者并不少见，其中部分患者是知道自己的感染现状的，但他不会主动告知医护人员，部分患者自己本身也可能不知道自己沾染了疾病。这些都给口腔诊疗过程中的医护人员和其他患者带来了潜在的感染可能性，虽然要求做到标准预防，但有时标准预防的措施并没有执行到位。

传染病患者的义务

《艾滋病防治条例》第三十八条明确规定艾滋病病毒感染者和艾滋病病人应当履行下列义务：

（一）接受疾病预防控制机构或者出入境检验检疫机构的流行病学调查和指导；

（二）将感染或者发病的事实及时告知与其有性关系者；

（三）就医时，将感染或者发病的事实如实告知接诊医生；

（四）采取必要的防护措施，防止感染他人。

艾滋病病毒感染者和艾滋病病人不得以任何方式故意传播艾滋病。

但可以很负责任的讲，很少有病人会主动的告知医生自己的真实情况，每年几十万患者没有一个主动告知的。曾有一个患者，看上去知书达理的退休人员，身体整体状态感觉也很好，术前检查发现 Anti-HIV 人免疫缺陷病毒抗体异常，和他谈的时候，患者很冷静，很淡定，后来才说其实自己早几年就被感染，一直在服药，一段时间已经检测不出来。如果医护人员不掌握这个情况，那如果做了手术，以后这就很难说得清楚。

艾滋病全球流行趋势

在条例中也明确了医护人员如果未遵守标准防护原则、未执行操作规程和消毒管理制度，发生艾滋病医院感染或医源性感染的，要对主管人员和直接责任人给于行政处罚，可以吊销机构或责任人的执业许可证，构成犯罪的要依法追究刑事责任。 2017 年某省中医院医生违规操作致 5 人染艾滋病的事件虽然过去了 1 年多，但依然还历历在目。医院巨额赔偿、一批相关人员受到不同的处罚、直接责任人有期徒刑，更重要的是这些患者遭遇了无端的伤害，现有医疗水平下也许是一辈子的伤害。这些血淋淋的教训值得我们深思。尤其是值得我们在诊疗过程中的医生关注，当下应该说大多数医院都是护士更多关注感染控制的问题，感染控制措施在护士的依从性也较高。

我曾在一个感控群问大家，如何能够让更多人支持感控工作，尤其是医生，一个老师私下和我说，要让他们有切身感，只有真正遭遇了，才会理解感控人的良苦用心，但那时候，可能一切都晚了。说这话的人就曾经真实的遭遇了 HIV 患者污染物品的职业暴露，虽然至今没有发现感染的迹象，但长期服药很久，内心肯定一直都有一个阴影。

针对口腔诊疗过程中的医学检验问题，有口腔医师认为该检验在口腔治疗中的推广受到法律法规的阻碍，但这其实并没有，在《中华人民共和国传染病防治法》第十二条明确规定：在中华人民共和国领域内的一切单位和个人，必须接受疾病预防控制机构、医疗机构有关传染病的调查、检验、采集样本、隔离治疗等预防、控制措施，如实提供有关情况。第二十一条规定：医疗机构必须严格执行国务院卫生行政部门规定的管理制度、操作规范，防止传染病的医源性感染和医院感染。所以筛查是没有法律障碍的。存在的障碍其实是认识上的障碍和条件的障碍。

不可能要求每一个口腔诊所都去建个检验科，也不可能要求每个口腔就诊的患者都做术前筛查，但高危的有创操作，还是很有必要进行筛查。并不是所有医生都支持在口腔诊疗前做传染病筛查，这存在很大的争议。现在的问题是就算想做，也不是都有条件做，当然技术的发展，比如通过快速检验技术。POCT，即时检验（point-of-care testing），指在病人旁边进行的临床检测及床边检测（bedside testing），通常不一定是临床检验师来进行。是在采样现场即刻进行分析，省去标本在实验室检验时的复杂处理程序。快速术前筛查，既达到提高检验效率，维护居民口腔健康的目的，又能预防交叉感染，提升口腔诊疗安全水平。但现实操作中，还存在一些问题。

国家卫健委医院管理研究所的付强老师在其新书《医院感染防控质量管理与控制实务》的前言中说到：实现医院感染管理要“三贴近”和“三纳入”。

“三贴近”要贴近患者、贴近临床、贴近社会。

贴近患者。医院感染管理的根本目的，也是首要目标在于保障患者安全。

贴近临床。医院感染管理工作可以概括为预防、诊断、治疗、报告和控制五大环节。每个环节都离不开临床，离不开医务人员的参与。

贴近社会。医院感染管理的一个突出特点就是具有强大的外部效应。医院感染管理都已超出医院、医疗，甚至是公共卫生的专业范畴，成为“货真价实”的公共管理和社会治理间题。

实施医院感染管理“三纳入”：即将医院感染管理思维相关要求纳入医务人员自身执业活动之中，纳入各职能部门日常管理工作之中，纳入对医疗质量与安全的整体性、系统性、基础性管理实践之中。

我认为规范的传染病筛查就是实现医院感染管理的“三贴近”和“三纳入”的一个关键点，做好筛查，需要患者的支持与配合，也需要临床医护人员的理解和参与，可以减少感染风险，提高医疗安全。