保险拒赔无非这三种(保险拒赔常见问题答疑)

在保险合同的免责条款中,我们经常会看到关于“遗传性疾病”、"先天性畸形、变形或染色体异常"的条款,“先天性疾病”作为保险非常常见的拒赔理由,近期不少当事人咨询相关方面问题,因此特整理相关资料提供参考。

在确诊疾病,申报保险却被拒赔后,很多人往往会咨询医生或上网查阅资料,当所获得信息带有“先天性疾病”字样,可能就不会继续争取理赔,实际上这时候放弃还为时尚早。

01.

怎么定义先天性疾病?

保险合同中一般将“先天性疾病”解释为被保险人一出生就具有的疾病,但实际在医学上对很多疾病是否为先天性疾病仍有争议。

2007年中国保险行业协会与中国医师协会联合制定并发布了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》。

在《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中对于重大疾病保险例举了8条免责事项,规定保险公司在设定重大疾病保险的除外责任时不得超出这8条,其中第8条即为遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常。

首次按照ICD-10(《疾病和有关健康问题的国际统计分类( International Classification of Diseases) 第十次修订本》的分类,将先天性疾病改为先天性畸形、变形或染色体异常,并要求以ICD-10为标准来判断疾病是否属于先天性畸形、变形或染色体异常。

此后,各家保险公司在保险条款中均一致采用了“先天性畸形、变形或染色体异常”这一名称及配套的释义。

保险拒赔无非这三种(保险拒赔常见问题答疑)(1)

02.

常见的先天性疾病有哪些?

常见的先天性疾病有:先天性心脏病、卵圆孔未闭、房间隔缺损、耳前瘘管、胆总管囊肿、巨结肠同源病、脑血管畸形、舌系带过短、副乳腺、多指等。

03.

先天性疾病出生后就会发病吗?

有些先天性疾病并不会在出生后就出现症状,而是在长大后才发病,比较常见的例子如副乳,一般成年后症状较为明显,而脑血管动静脉畸形的部分患者在年幼时没有症状,成年后出现癫痫或脑出血时才去医院就诊,确诊为脑血管畸形。

04.

出生就有的病是先天性疾病吗?

出生后就发生的疾病并不一定是先天性疾病,例如新生儿溶血症不属于先天性疾病,是因母子ABO血型不合引起的新生儿溶血病,这是一种同族免疫性溶血。

05.

如何确定所确诊疾病符合ICD-10标准?

在病历、诊断通知、出院单上找到疾病编码

先天性疾病的疾病编码首字母往往为“Q”开头,将疾病编码与《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)第十七章Q00-Q99先天性畸形、变形和染色体异常项内容对应(先天性疾病的疾病编码首字母为“Q”开头)

如果没有找到对应内容,即证明被保险人所患疾病非先天性疾病,不属于保险合同约定的免责情形。

PS:文末附《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)第十七章

06.

保险以“先天性疾病”为由拒赔如何应对?

按照ICD-10标准疾病确定为“先天性畸形、变形或染色体异常”,但所购买的重疾险产品中包含该疾病,则不受除外责任约定的限制,保险应正常赔付。

投保时已如实告知所患疾病,保险公司不能再以条款中已约定的“先天性畸形、变形或染色体异常”免责为由拒赔。

投保时保险方未尽到提示说明义务(保险销售人员未向投保人详细介绍、解说先天性疾病的免责条款),保险公司应承担保险责任。

附文:

国际疾病分类(International Classification of Diseases ,ICD),是WHO制定的国际统一的疾病分类方法,它根据疾病的病因、病理、临床表现和解剖位置等特性,将疾病分门别类,使其成为一个有序的组合,并用编码的方法来表示的系统。全世界通用的是第10次修订本《疾病和有关健康问题的国际统计分类》,仍保留了ICD的简称,并被统称为ICD-10。

(ICD-10)第十七章Q00-Q99先天性畸形、变形和染色体异常项:

神经系统

Q00:无脑畸形和类似畸形

Q01:脑膨出

Q02:小头

Q03:先天性脑积水

Q04:脑的其他先天性畸形

Q05:脊柱裂

Q06:脊髓的其他先天性畸形

Q07:神经系统其他先天性畸形

眼、耳、鼻、颈、面部畸形

Q10:眼睑、泪器和眼眶先天性畸形

Q11:无眼、小眼和巨眼

Q12:先天性晶状体畸形

Q13:眼前段先天性畸形

Q14:眼后段先天性畸形

Q15:眼的其他先天性畸形

Q16:引起听力缺陷的耳先天性畸形

Q17:耳的其他先天性畸形

Q18:面和颈部的其他先天性畸形

循环系统

Q20:心腔和心连接的先天性畸形

Q21:心间隔先天性畸形

Q22:肺动脉瓣和三尖瓣先天性畸形

Q23:主动脉瓣和二尖瓣先天性畸形

Q24:心脏的其他先天性畸形

Q25:大动脉先天性畸形

Q26:大静脉先天性畸形

Q27:周围循环系统的其他先天性畸形

Q28:循环系统的其他先天性畸形

呼吸系统

Q30:鼻先天性畸形

Q31:喉先天性畸形

Q32:气管和支气管先天性畸形

Q33:肺先天性畸形

Q34:呼吸系统其他的先天性畸形

唇裂和腭裂

Q35:腭裂

Q36:唇裂

Q37:腭裂,伴唇裂

消化系统

Q38:舌、口和咽的其他先天性畸形

Q39:食管先天性畸形

Q40:上消化道的其他先天性畸形

Q41:小肠先天性缺如、闭锁和狭窄

Q42:大肠先天性缺如、闭锁和狭窄

Q43:肠的其他先天性畸形

Q44:胆囊、胆管和肝先天性畸形

Q45:消化系统的其他先天性畸形

生殖器官

Q50:卵巢、输卵管和阔韧带先天性畸形

Q51:子宫和宫颈先天性畸形

Q52:女性生殖器的其他先天性畸形

Q53:睾丸未降

Q54:尿道下裂

Q55:男性生殖器官的其他先天性畸形

Q56:性别不清和假两性同体

泌尿系统

Q60:肾的其他萎缩性缺陷

Q61:囊性肾病

Q62:肾盂的先天性梗阻性缺陷和输尿管先天性畸形

Q63:肾的其他先天性畸形

Q64:泌尿系统的其他先天性畸形

肌肉骨骼系统

Q65:髋先天性变形

Q66:足先天性变形

Q67:头、面、脊柱和胸的先天性肌肉骨骼变形

Q68:肌肉骨骼的其他先天性变形

Q69:多指/趾

Q70:并指/趾

Q71:上肢短缺缺陷

Q72:下肢短缺缺陷

Q73:四肢的短缺缺陷

Q74:四肢的其他先天性畸形

Q75:颅和面骨的其他先天性畸形

Q76:脊柱及骨性胸廓先天性畸形

Q77:骨软骨发育不良,伴有管状骨和脊柱的发育缺陷

Q78:其他骨软骨发育不良

Q79:肌肉骨骼系统先天性畸形,不可归类在他处者

其他

Q80:先天性鱼鳞病

Q81:大疱性表皮松解

Q82:皮肤的其他先天性畸形

Q83:乳房先天性畸形

Q84:体被的其他先天性畸形

Q85:斑痣性错构瘤病,不可归类在他处者

Q86:由于已知的外源性原因引起的先天性畸形综合征,不可归类他处者

Q87:影响多系统的其他特指先天性畸形综合征

Q89:其他先天性畸形,不可归类在他处者

Q90:唐氏综合征

Q91:爱德华兹综合征和帕套综合征

Q92:常染色体的其他三体和部分三体性,不可归类在他处者

Q93:常染色体的单体性和缺失,不可归类在他处者

Q95:平衡重排和结构标记,不可归类在他处者

Q96:先天性卵巢发育不全

Q97:其他的性染色体异常,女性表型,不可归类在他处者

Q98:其他的性染色体异常,男性表型,不可归类在他处者

Q99:其他的染色体异常,不可归类在他处者

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