伤寒论中四逆汤组成及用量（深入浅出讲伤寒第32篇）

后三期发文预告： 麻黄升麻汤、栝楼桂枝汤、 麻黄加术汤。

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人体的厥阴肝系统是主藏血的，承担人体“由阴化阳”的功能，因此我们说肝系统的特点是“体阴而用阳”。当肝系统的阴阳俱不足时，人体很容易产生疲倦、焦虑等状态。具体来讲，当肝系统虚弱，或者外邪入侵肝系统导致肝阳“发动”无力时，人体会出现懒散、精力不足、萎靡不振等状况；如果肝血不足，肝系统很容易出现“阳亢”导致的相对内热，出现眼睛干涩、早醒等症状，情绪上易激动和亢奋。

肝系统秉承大自然木气生发之特点，其承担“由阴化阳”功能决定了厥阴系统内藏“发动之火”，古人将其称作为“龙雷之火”。这个“龙雷之火”如果太亢奋就会产生阳亢之类的现象，如果不足会导致肝阳发动不足。良好的“龙雷之火”应当温柔而和缓，这需要恰当的肝阳发动和足够的肝阴肝血滋养。

另外，肝的生发作用还体现在其“条达舒畅”的功能上，肝阳运动带动肝血流动于人体的肌体并到达四肢末梢。如果肝血和肝阳的生发力量俱不足，体内肝血亏虚生发无力，不足以到达四肢末梢则很容易产生手足冰凉等症状。

《伤寒论》第351条说：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。当归三两、桂枝三两、去皮，芍药三两，细辛三两，甘草二两、炙，通草二两，大枣二十五枚、擘。七味，以水八升，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。”

在上述条辨当中，手足逆冷是表现出来的症状，在四逆汤的适用症中也时常提到“手足厥冷”。当归四逆汤和四逆汤典型的区别是：四逆汤体现在阳虚血脉鼓动无力导致的手脚厥冷。当归四逆汤中的“脉细欲绝者”体现脉象摸起来就象一条细线，反映出脉管中的血液量也非常不足，这种手足厥寒属于血虚阳虚不能到达四肢末梢。血虚脉细，同时受风寒之邪，经脉血虚受寒，阴阳气不相顺接而出现寒厥，叫血虚寒厥。

“当归四逆汤主之”，用当归作为君药以补血和生发肝气为主要思路，桂枝、芍药、大枣和炙甘草的组合来自桂枝汤的思路，体现了阴阳同补，阴阳既济和从内向外宣发的特点。细辛可驱散肝肾经络之寒邪，扫除壅堵在肝气生发道路上的寒邪。通草取通利，通关和条达血脉的作用。

1．当归。《神农本草经》讲：“当归，味甘温。主咳逆上气，温虐，寒热，洗在皮肤中（大观本，洗音癣）。妇人漏下绝子，诸恶疮疡金创。煮饮之。一名干归。生川谷。”

当归的气味非常浓郁和清香，如果房间里放上十克当归的话，整个房间都是当归的味儿。这种香味非常冲，比较浓。如果把当归的饮片掰一下的话，感觉当归比较质地软、比较柔韧，而且质地比较细腻，肉质非常柔润，长得比较肥厚。

浓郁发散的香味体现了当归具有强烈生发的特点，比如在生活中我们闻到浓郁的花香，经常有心旷神怡、宣通气机的效果。而花朵“开放”的特点也体现出生长宣发的性质。软、肉质肥厚细腻体现了其阴柔和滋补阴血的一面。

中药的名字取名往往蕴藏深意，而不是随便取个名字。“归”日常理解就是回来、回家，古代的“归”字，是嫁女，把女儿嫁给别人出嫁的意思。当，合适的意思。当归，就是可以出嫁了、可以嫁人了。《易经》在第11卦泰卦的第五爻说：“帝乙归妹、以祉元吉”，《易经》的卦象里原意是“归妹”就是把妹妹嫁出去，“帝乙”是商代的国王，王室通过通婚嫁妹的方式来换取和平。另外一种说法是，“乙”是甲乙丙丁的乙，帝指的皇帝，乙是时间的意思，十天干的第二个支，甲乙均属于木，甲乙的意思都是取天地间生发之气，甲属阳木生发之气更强壮，乙属阴木生发之气更柔和。帝乙归妹，可以理解在阴历二三月份，春暖花开，阳气生发的季节，这个季节把女孩嫁出去是比较合适的，这种风俗顺应了大自然的生发之气。春天结婚，然后怀孕生子，孩子的生发之气和天地的生发之气合二为一，人的自身之气和自然大道之气是相统一的。

当归在古代被誉为“女科圣药”、由于女性的生理特点，月经和分娩均会导致血液流失而肝气生发不足。而女性阴柔的特点和当归补血、阴柔生发的特点非常接近，体现了清香宜人，柔弱生发的特点。仲景组方中乌梅丸当中的当归，当归芍药散中的当归，温经汤中的当归均是体现的肝系统疾病的用药特点和厥阴病的特点。

2. 桂枝、芍药、炙甘草和大枣。这四味药是桂枝汤的组合，体现了助肝气生长、发散、和滋养津液的特点。和桂枝汤相比较，当归四逆汤去掉了生姜，目的是减缓生姜将津血向肌肉和全身发散的特点，而让温养温散肝血的位置“定位”在肝系统的血脉当中。大枣在本组方中重用了25枚，25这个数字是阳数1、3、5、7、9的组合，体现温阳发散的用药内涵。

3. 细辛。细辛的作用在之前文章已经描述过，在当归四逆汤的组方当中，主要起到温通经脉的作用。通过细辛温通经脉的作用来驱散肝肾之寒。

4. 通草。通草的样子是白色长长的，中间是空的。《本草拾遗》说：“通脱木，生山侧。叶似萆麻，心中有瓤，轻白可爱，女工取以饰物。《尔雅》云离南、活脱也。一本云药草，生江南，主虫病，今俗亦名通草。”通草常用来利水化湿，主治湿温尿赤、淋病涩痛、水肿尿少、乳汁不下等症状。从通草的气味形状来看，有通利肝经和疏导肝系统的作用，在当归四逆汤中通过“通利”肝系统来加强肝系统的疏导。

理解了当归四逆汤的用药机理，可广泛地使用以下几个方面：

1. 手脚脱皮。常见部分青少年手脚容易脱皮、出现干裂等症状。从中医角度来看，主要是肝血不足不能到达手指滋养手指皮肤。常见在秋天会加重，秋天秉大自然收敛之金气，收敛和干燥的气候会加剧肝血亏虚和生发条达功能受阻。肝血亏虚内热加剧会进一步导致手指干燥，用当归四逆汤加减黄芩、天花粉等药物可有效改善症状。
2. 冻疮。当人体气血虚寒不足以到达手脚末端时，末端冰凉很容易导致冻疮。用当归四逆汤温养气血并条达到四肢末梢，改善四肢末梢的气血循环，可有效防治冻疮。
3. 雷诺病。现代医学的所谓的雷诺氏病，女性多见，表现形式是手指头非常凉，严重时颜色变青、变紫，严重患者到夏天还戴大手套。在西医上被认为是免疫系统失调的疾病，用好了当归四逆汤机理很有效。
4. 疝气。人体的小腹部是肝系统经络循行的地方，正气不足受寒邪会导致女性小腹疼痛，男性小腹疼痛或疝气牵扯睾丸，用当归四逆汤的思路既能补血，又能温通经络，可有效减低不舒服症状。
5. 头痛。人体的厥阴肝经和督脉交会于巅顶，血虚寒邪收缩经脉也会头疼，尤其连着眼睛目眶疼，常见脉弦而细，舌质淡。
6. 痹证，血虚并夹杂虚寒的关节疼痛、全身疼痛，当归四逆汤都可以取得不错的效果。

《伤寒论》第352条说：“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤主之。当归三两、芍药三两、甘草二两、炙，通草二两、桂枝三两、去皮，细辛三两、生姜半斤、切，吴茱萸二升，大枣二十五枚，擘。九味，以水六升，清酒六升和，煮取五升，去滓。温分五服。一方，水酒各四升。”

结合351条，当归四逆汤证的辩证是肝经血亏虚寒，如果患者又内有久寒，出现呕吐、胃疼，在当归四逆汤加上吴茱萸、生姜两味药。吴茱萸可以暖肝暖胃、并能降逆化浊，生姜也有和胃降逆的功能。同时煮药时增加了清酒，以加强其宣发散寒的功效。

厥阴病用药的特点非常鲜明，通常较少使用附子、干姜这些药，而多用吴茱萸、生姜、桂枝、细辛这些药。少阴病如果出现以阳虚为主，通常用性质较温燥的附子和干姜。厥阴系统体阴而用阳，肝主藏血，温燥的药物通常会伤血。乌梅丸使用附子、干姜，前提是以酸敛的乌梅为君药，在保护肝体和滋养肝阴的前提下使用温燥的药物。《伤寒论》六经系统用药各有特点，和相关的生理功能特点密切相关。

试举两例说明当归四逆汤辩证机理：

1. 小刘，高中生。手指经常干裂脱皮，一到秋冬就加重，服用维生素、西医激素等方法治疗多年，效果甚微。某年冬求治于笔者，望闻问切后处当归四逆汤14剂，服用后痊愈。
2. 小W，女。手脱皮并伴随较严重痛经，中西医治疗屡治无效，某春求助笔者。处当归四逆汤加吴茱萸生姜汤，服药半月后，痛经消失，手指基本恢复正常。

当归四逆汤在使用时应注意以下禁忌，根据“水生木”的原理，肝气虚寒血亏者通常肾气也不够充盈，当归四逆汤疏通肝气滋养肝血，但是有“盗泻肾气”的作用，对于肝血特别亏虚肾精也不足者，治疗时应明白“圆通圆融”之法则，必要时应配合滋补肾气，以免损伤肾气。

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