模拟实践分析保险核保与理赔（从理赔环节切入）

调研 | 张扬 林青川

撰写 | 林青川

按照业务流程来看，保险中最重要的是产品设计、销售、理赔环节。健康险作为快速增长的险种，被很多从业者寄予厚望。爱分析以业务流程为索引，探索健康险可行的切入点。

之前以产品设计、销售切入健康险的公司爱分析多有涉及，近期则更多关注一部分从理赔环节切入的公司，寻找行业机会点。

和金在线是一家为保险公司、经代公司提供自动核赔系统服务的公司，成立于2015年9月，曾获晨兴、红点、博将等投资机构多轮投资。

近日，爱分析对和金在线创始人兼CEO王亚卿进行了访谈，王亚卿曾任职Oracle多年，担任全球副总裁，也曾担任阿里健康总裁。访谈中王亚卿对和金在线业务和健康险行业进行了阐述，现摘取部分内容如下。

为保险公司提供自动核赔系统

爱分析：和金在线通过什么渠道获取理赔相关的数据？

王亚卿：数据采集有三种主要的方式，一是消费者自己会上传一些信息，他们知道这个信息对以后理赔会有帮助；二是越来越多保险公司在跟医院对接，很多创业公司也在协助保险公司对接医院，通过HIS系统获取就诊、结算信息；三是跟一些区域性医疗组织、医保中心也可以合作采集数据。

爱分析：通过HIS系统获取数据的价值有多大？

王亚卿：从理赔方面来讲，能够做到实时理赔、实时结算，不需要通过单据进行报销。用户就诊之后，可以在移动端授权，我们跟保险公司打通，根据保单号就可以在线理赔。传统上很多保险公司为了提供这种服务，会在医院放一些人员、POS机。

爱分析：保险公司如何把理赔信息传送给和金在线？

王亚卿：我们提供一个SDK，可以嵌入保险公司APP或者微信公众号，通过SDK我们能采集到承保用户上传的影像件。

爱分析：和金在线理赔系统服务如何降低保险公司成本？

王亚卿：保险公司很大一部分成本是运营成本，健康险理赔相对来说比较高频，需要很多线下人工检查单据，判断诊断、消费结果是不是合理，所以需要专门的核赔人员。

保险公司也计算过，如果一个是新人，一个是经验丰富的员工，有经验的能节省的理赔成本还是可观的，一年能省下来100万左右。但资深人员成本高，而且整个业务流程都靠人去做的话，周期会很长，用户体验很差。随着业务发展，保险公司后台运营是撑不住的。

所以我们做自动核赔有几点帮助，一是降低人员数量、降低对后台人员的要求，成本能够下降。这样能够帮助保险公司控制运营成本，如果完全靠人无法做到边际成本下降。二是流程自动化以后，缩短了理赔流程，消费者能更快得到赔付，用户体验更好。

爱分析：自动核赔是一个规则库？

王亚卿：不只是规则，更多还是通过历史理赔案件去学习理赔模式，通过这些模式来确认关键因子。进而通过模型核算新的理赔案件，计算属于哪种类型险种、风险在什么地方。

爱分析：从发展趋势上看，商保能做直接结算？

王亚卿：这里面有两个概念，一个是直赔，消费者把钱付给医院，再通过理赔把钱拿回来；还有一个是直付，消费者不需要垫付，保险公司直接付给医院或者第三方垫付给医院。目前直付只有少量高端线具备，普通大众享受不到这种服务。我们在跟一些医院合作，做一些直赔、直付的尝试。

爱分析：跟医院之间如何打通支付通道？

王亚卿：主要是接入医院的结算系统。

爱分析：和金在线在哪些地区有落地的医院？

王亚卿：我们主要还是在上海地区跟公立医院合作，上海地区医疗资源更加丰富。医疗资源决定了保险公司销售的产品和地区。

爱分析：健康险最终可能是一个市场集中度比较高的领域，和金在线合作的是头部健康险公司还是新出来的健康险公司？

王亚卿：这两类公司需求会不一样，传统健康险在寿险公司下面做，真正拿到健康险牌照的公司并不多。我们从BD角度讲前两年还是以头部客户为主，这样我们对保险公司业务需求更加了解，把关键问题解决，然后才能有效复制。这是我们一直采取的策略，我们现在跟前十的寿险公司会有一些合作。

爱分析：直赔和直付是和金在线重点发展方向？

王亚卿：实际上映射到保险公司业务流程，我们做的是健康险公司总后台，除了销售端不做，承保、核保环节都在做。我们从理赔环节切入，再延伸到保险公司全部业务流程，为保险公司、经代公司提供SaaS服务或者私有云部署。

未来健康险公司与医院会有紧密关联

爱分析：健康险公司如何做好控费？

王亚卿：实际上控费还是要核保、核赔两头做好，我们也希望通过数据能力帮助保险公司构建控费能力。现在保险公司核保其实由销售团队决定，销售团队从业绩角度希望宽进严出，核保松一点，核赔紧一点。但这个是矛盾的，保险公司需要去取得一些平衡，跟数据、业务判断有关。

爱分析：如何对用户进行健康管理？

王亚卿：Oscar health当时做的是用户上传数据可以给一定的返点，然后通过主动干预的形式鼓励用户运动。理论上运动越多，身体状况越好。

美国旧金山有一家做可食用芯片的公司，把芯片夹在药丸里，通过APP每天检测用药量。实际诊疗效果跟用药准确性关联很大，所以把这数据推送给保险公司，保险公司也愿意买单。

爱分析：对于国内健康险公司来说，什么时候会自己构建健康服务体系？

王亚卿：实际上2014年、2015年很多互联网医疗创业公司进入这个行业时，对凯撒模式比较感兴趣。凯撒医疗集团体系内医院都是自己的，对医院掌控能力非常强，对诊疗、用药流程都有非常严格的费用控制，所以才能赚钱。

但这些创业公司逐渐发现这个很难做，因为中国医疗机构要比保险公司话语权强大，好的医疗资源很稀缺。即便是保险公司自己去办医院或者收购医院，也很难形成大面积的覆盖。所以现在更多的机构对于医院合作更感兴趣。

爱分析：保险公司在选择医院上有何要求？

王亚卿：实际上保险公司选择合作医院的时候是非常仔细的，因为直接关系到他的赔付比例。同一病种比如阑尾炎，到县级医院去检查和到地级医院去检查费用完全不一样，同样的病上升一级医院，治疗费用会多很多。所以不管是商业保险还是医保，都希望小病在本地化医院、社区医院治疗。

那商业保险公司怎么去做这种判断，实际上就是数据的价值。我们之前可能更多地用数据去筛选用户，决定产品设计、定价，但很多情况下保险公司对机构也有一些特定要求，可以通过数据去筛选。

爱分析：需要获取医疗机构哪些数据？

王亚卿：比如同一病种，不同医疗机构之间诊疗费用、手术成功率、并发症的数据是怎样的，这些都会关系到保险公司的理赔情况。所有这些数据对保险公司来说都是有价值的，但现在第三方机构更多地关注个人数据，对这部分数据收集的比较少。

所以我们更多关注全方位数据，而不光是消费者信息，也包括一些机构数据，所有这些数据加到一起才会形成整个数据闭环。我们知道大数据的价值是要形成闭环，这个闭环数据对商业保险公司来说比消费者个体数据价值要大。

爱分析：寿险公司和专业健康险公司之间的区别在哪里？

王亚卿：专业性还是不一样。健康险产品种类更加丰富，比如更加关注带病投保、亚健康人群，针对这部分人群提供保障、收取保费对数据要求就很高，需要在数据的基础上合理定价，并通过风控能力降低赔付比例。此外，健康险公司专业化程度更高，针对不同人群也会有健康管理方面的服务。

这两类公司对数据要求不一样，业务流程不一样，对系统需求也很不一样。现在趋势是很多寿险公司会将健康险剥离出来，最开始会延续寿险系统支撑其业务发展，但随着业务复杂度增高，对健康数据、风控、业务流程改造需求越来越强，对系统特殊性需求也越来越强。

有一个趋势是很多健康险公司开始的时候是从寿险公司剥离出来的，所以开始的时候会延续寿险的系统支撑其业务发展，但随着其业务复杂度增高，针对健康险数据、风控、业务流程改造的需求越来越强，对系统特殊性的要求也越来越强。

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