先兆流产的临床体征（早期妊娠丢失的流行病学）

01、妊娠早期阴道出血和产科并发症，下面我们就来说一说关于先兆流产的临床体征?我们一起去了解并探讨一下这个问题吧!

先兆流产的临床体征

流产的风险和并发症

01、妊娠早期阴道出血和产科并发症

先兆流产是指在妊娠早期（妊娠前12周）出现阴道流血，是妇女在妊娠早期就诊的最常见原因之一。显然，妊娠早期的临床症状对妊娠结局有重大影响。一个纳入了14项研究 (n=64365) 的系统性综述发现，与早期妊娠无出血的女性相比，先兆流产女性因前置胎盘(OR 1.62；95%CI 1.19-2.22)或不明原因产前出血 (2.47；1.52-4.02)等原因导致产前出血的风险更高，还与胎膜早破 (1.78；1.28–2.48)、早产 (2.05；1.76–2.40) 和胎儿生长受限 (1.54；1.18–2.00) 相关。据报道，与无早期妊娠出血的妇女相比，这部分患者的围产期死亡率 (2.15；1.41-3.27) 和低出生体重新生儿 (1.83；1.48-2.28) 的发生率也更高。超声诊断绒毛下血肿也会增加产前并发症的风险，如先兆子痫（相对风险4.0；2.4–6.7）、胎盘早剥 (5.6；2.8–11.1) 和早产 (2.3；1.6–3.2)。

02、流产和产科并发症

我们的文献综述显示，流产史与再次妊娠后的几种不良产科结局之间存在显著相关性。早产风险随着既往流产次数逐步增加，显示出生物学梯度；即使调整混杂变量，这种相关性仍然存在。流产后发生不良结局可能部分归因于流产的治疗。宫颈扩张后反复清宫可能对子宫颈和子宫内膜造成损伤，改变子宫微生物菌群，增加因宫颈受损或慢性子宫内膜炎导致早产的风险。子宫壁或子宫内膜损伤也可能导致胎盘异常，导致胎盘早剥和前置胎盘的风险增加。

日本一项基于全国人口的出生队列研究发现，反复妊娠丢失的妇女胎盘粘连和子宫感染的风险增加。胎盘异常可能导致低出生体重。然而，低出生体重和围产期并发症发生率的增加似乎是反复妊娠丢失的固有部分。复发性流产的妇女新生儿出生时体重就大大降低，许多妇女在复发性流产确诊之前就有围产期并发症的病史。蜕膜反应不充分，即使不导致流产，也可能导致胎盘发育不全和胎盘功能障碍，从而增加胎盘早剥、胎儿生长受限、早产和围产期死亡的风险。

越来越多的证据表明，自然出生早产儿的平均出生体重低于预期体重。因此，流产和不良产科结果之间的联系可能是由一个共同的原因导致的，即子宫内膜修复和蜕膜形成。围产期并发症的发生率随着既往妊娠流产次数的增加而增加，提示有多次流产史的患者需要加强产前监测。此外，在再次妊娠之前，可考虑预防性干预流产，例如改变生活方式。

03、流产和长期健康风险

反复妊娠丢失与妊娠后的长期健康问题有关。我们的文献综述显示，反复妊娠丢失与心血管疾病和静脉血栓栓塞的风险增加相关。未发现流产与卒中之间的关联。这些发现很重要，因为它们扩展了反复妊娠丢失的概念，这可能意味着管理反复流产史能够降低心血管和血栓栓塞疾病发生风险。

流产带来的心理后果包括创伤和丧亲之痛，这些后果的外在表现可能很少或者没有临床症状表现，因此可能不被卫生保健专业人员、家人和朋友所重视。这种情况尤其发生在一个认为流产不重要或可耻的社会中，从而导致隐瞒妊娠丢失及其后果。

我们的文献综述发现焦虑、抑郁和自杀与流产密切相关。一项对537名流产妇女的多中心、前瞻性队列研究发现，在流产9个月后，18%的妇女符合创伤后应激标准，17%为中度或重度焦虑，6%为中度或重度抑郁。识别流产后有心理困扰风险的妇女和制定最佳治疗策略已被认为是研究重点。

经济成本

我们进行了一项文献综述，目的是识别和总结与流产相关的经济成本、预防或管理策略的成本效益以及与流产相关的偏好选择结果或通过经济方法得出的预防或管理的证据。共纳入30篇文章：15篇文章报告了成本研究，12篇文章报告了经济学评价，3篇文章报告了偏好诱导研究。由于研究设计、结局和干预类型的异质性，以及医疗保健实践和资源投入相对价格的变化，提出了基于经济学证据的系统评价。为了方便比较，所有经济成本均以英镑（GBP；2018年价格）表示。

关于流产经济后果的证据主要集中在治疗流产的直接医疗费用。成本估算因干预措施的性质(如期待、内科或外科治疗)、护理地点(住院或门诊)以及成本核算方法和管辖范围而异。大多数已发表的研究旨在提供比现行做法成本更低的备选方案，或探讨现行做法的额外获益。通常以达到最终妊娠结局的成本比较，即实现从子宫中完全剥离妊娠组织。决策分析是常见的分析方法，主要用于追踪不同治疗途径的累积费用，特别是在初始治疗效果不佳后可能需要额外治疗。单位费用估计有多个来源，包括主要的研究方法和行政关税。

国际间和国内发布的与流产治疗有关的直接医疗费用估计值相差很大。然而，出现了一致的模式，即手术治疗的直接医疗服务成本最高，期待治疗的直接医疗服务成本通常最低。期待治疗的直接医疗服务费用从美国的一项研究中的380英镑到香港的一项研究中的1067英镑不等。医疗管理的直接医疗成本从美国的一项研究中的298英镑到英国的一项研究中的1421英镑不等。外科手术的直接医疗服务费用，通常源自于刮宫，从芬兰的一项研究中的455英镑到西班牙的一项研究中的2242英镑不等。

比较美国门诊和住院治疗两种形式，门诊手动负压吸宫术的费用(852英镑)远低于住院治疗的费用(1729英镑)。在低收入国家，与流产手术有关的直接医疗费用普遍低于高收入国家。例如，在巴基斯坦，手动负压吸宫术计平均花费56英镑，刮宫146英镑，电动负压吸宫术估计平均花费193英镑，在斯威士兰，针对妊娠早期不全流产，手动负压吸宫术平均花费估计131英镑，扩张刮宫术201英镑。不按治疗方法区分，直接医疗费用估计值从荷兰的401英镑(在妊娠早期评估单位提供的护理)到英国的973英镑(孕酮作为预防性治疗)不等。

一些研究评估了与流产或流产治疗有关的非医疗保健费用，这些研究侧重于流产妇女失去工作造成的社会生产力丧失。作为一部分与MIST试验同期进行的经济评价，研究人员要求研究参与者在研究开始后的10-14天和8周内估计因流产导致的请假时间。缺勤的平均估计值为431英镑，在三种评估的治疗方法(期待、药物和手术)之间观察到该估计值无显著差异。在荷兰的一项研究中，生产力的估计价值表面上是相似的(439英镑)，但其构成明显不同，其中大部分生产力丧失是由于女性重返工作岗位后工作效率低下，而不是缺勤带来的。荷兰的另一项经济评估也得出了大致相似的费用428-521英镑(取决于治疗策略)，该评估比较了米索前列醇治疗和刮宫治疗在期待治疗至少1周后的效果。在分配到米索前列醇组的妇女中，生产力丧失的平均值超过医疗保健系统的平均直接费用。

从我们的文献综述中得出的经济研究通常采用短期时间框架，重点关注最初的治疗期。它们不包括长期影响，如与心理疾病风险增加相关的经济后果。

文献综述产生的证据可用于疾病费用计算。例如，假设流产的经济后果只会在短期内产生，并将英格兰的全国发生率与医院、社区卫生和社会服务成本的估计相结合，对患者的成本，以及与生产力丧失有关的更广泛的社会成本相结合，计算出每年全国经济成本的估计值为4.71亿英镑。诸如此类的经济估计有助于临床和预算服务规划。

讨 论

流产很常见，但一些妇女、家庭、医疗工作者、政策制定者和保健资助者并未完全了解流产的规模和影响。流产有多种危险因素，最显著的是女性年龄和既往流产的次数。一些危险因素，如BMI、吸烟和酒精，是可以改变的。环境风险因素是一个新出现的问题。然而，关联并不意味着因果关系，有必要深入理解本系列文章中强调的许多关联的性质、机制和含义。流产的生理后果备受瞩目，但心理上的后遗症却不太受重视。更不为人知的是，未来的生殖、产科和健康后果，特别是未来妊娠中再次流产、早产和胎盘疾病，和今后心血管疾病和静脉血栓栓塞的发生风险。

虽然有数据显示流产的短期成本，但长期成本可能相当高昂，并且可能超过短期费用；然而证据并不充分。新建立的长期随访队列研究，如Tommy’s net队列研究(ISRCTN17732518)和全人口记录联系研究，为确定长期经济成果提供了潜在的工具，例如下游使用保健和社会护理服务、就业和职业状况、收入、社会福利和生殖健康，反过来可能产生经济后果。未来的研究应使用来自经济评估的证据，包括与预防和治疗战略相关的增量成本和健康收益信息，提供围绕这一领域的卫生保健资源优先排序的决策信息。

我们建议收集和报告流产数据，以促进国家之间流产率的比较，加速研究，改善患者护理和政策制定。主要的流行病学研究重点包括确定我们如何在人口基础上监测流产率；确定不同国家和民族的流产风险和发生率是否不同；流产率是否在增加，如果是，为什么；从妇女的角度来看，主要结果是什么;哪些流产的风险因素是潜在的诱因和可改变的；以及危险因素的改变对临床结果的影响。重要的临床研究问题包括精子DNA损伤在流产中的作用、诊断和治疗；开发有效的筛查工具，以识别因流产而导致的严重压力障碍和焦虑的妇女，并评估治疗这些疾病的疗法；以及进一步了解空气污染对流产的影响。解决这些问题需要研究者和国家政策制定者的一致努力。

目前的证据表明，应优先考虑戒烟和压力管理，以改善总体健康和减少流产风险。怀孕早期应避免饮酒，水果和蔬菜应彻底清洗以避免摄入农药，并应探索减少夜班的可能性。有流产史的妇女，特别是有三次或三次以上流产史的妇女，发生包括早产在内的产科并发症的风险增加。因此，在产前和分娩护理中，这些妇女应作为高危患者对待。我们建议制定、评估和扩大强有力的战略，以管理与流产相关的风险因素，特别是心理发病率和未来的产科后果。

下篇完。

本文只选取文献部分内容，此译文未经允许禁止转载。

文献来源：Quenby S, Gallos ID, Dhillon-Smith RK, Podesek M, Stephenson MD, Fisher J, Brosens JJ, Brewin J, Ramhorst R, Lucas ES, McCoy RC, Anderson R, Daher S, Regan L, Al-Memar M, Bourne T, MacIntyre DA, Rai R, Christiansen OB, Sugiura-Ogasawara M, Odendaal J, Devall AJ, Bennett PR, Petrou S, Coomarasamy A. Miscarriage matters: the epidemiological, physical, psychological, and economic costs of early pregnancy loss. Lancet. 2021 May 1;397(10285):1658-1667.

#健康科普我在行##流产##牟方祥#

,