心律失常书籍（心脏电活动的长相厮守）

1914年2月1日，在美国西部的一个偏僻冷清的小镇（Helena），在一个充满烟雾、私下策划政治丑闻、抢劫、敲诈为特点的地方，诞生了一位旷世奇才——

Norman Jefferis Holter

也就是我们常说的Holter的发明人。

床旁多导联心电图对于诊断心律失常和冠脉疾病发挥着巨大的作用，但对于无症状或者症状间歇发作的患者，我们需要更长时间观察心脏的电活动。

Holter应运而生。

自从1961年第一台Holter问世以来，Holter技术不断发展，其主要表现在诊断分析功能不断推陈出新和导联与记录系统不断发展。其中诊断功能除了常见的心律失常分析，还包括对心律变异性（heart rate variability，HRV），ST段，心室晚电位，QT间期，起搏功能的检测和分析。

严格来说，Holter只是动态心电图（Ambulatory Electrocardiography，AECG）的其中一种。AECG根据记录方式分为持续记录仪和间断记录仪，前者就是我们通常所说的Holter，它可以记录24-48小时的体表心电图，现代的Holter多数配有九个或十个电极，因此理论上是和我们熟悉的床旁12导联心电图是一样准确的（实际上，患者呼吸、运动导致电极移位，会存在一定的差异）。

间断记录仪可以监测数周至数个月的时间，但只会记录有意义的心电事件（仪器可以按照自己设定算法开始记录，也可以由患者感觉有症状时自行记录），电极通常只有一到两个，因此是模拟导联而不是标准导联，类似于心电监护，这方面的代表是植入式循环记录仪（implantable loop recorder，ILR）。

另外，起搏器、ICD、CRT/D等心脏永久植入设备也会记录异常的心电事件，它们记录的不仅有体表心电图还有腔内心电图。

那么——

什么样的患者需要「背个Holter」呢？

（为了表达准确，下文用AECG来代替Holter）

🔓症状评估——最常见适应证

来心内科门诊就诊的患者表现各异，其中一些症状通常与心律失常有关，比如心悸、晕厥、头晕，另外一些症状通常与心律失常无关，如气短、胸闷、乏力、眩晕等。

在进行详细的病史采集后，如果其他原因尚不能解释，AECG是很有效的评估手段，尤其是对于症状是一过性的或是阵发性的。我们可以发现症状与心脏电活动的相关性，从而指导进一步的治疗。

🔓风险评估

心梗后心衰、充血性心力衰竭和肥厚型心肌病的患者均有较高的猝死风险，而其猝死的最主要原因是室速和室颤。

研究表明，患者中出现频发室早、多形室早、室速可能提示预后较差，但敏感性和阳性预测值较低，且同时需要结合HRV、Echo等共同评价。

🔓诊断心肌缺血

对于缺血性心脏疾病，运动试验和影像学检查当然是首选。但在一些特殊情况，AECG依然有用武之地，比如一过性的心肌缺血、静息心绞痛、患者无法行运动试验或运动试验无法解释。另外，AECG带有ST段分析功能也可以对诊断心肌缺血助一臂之力。

🔓评价治疗效果

AECG同样可以评价抗心律失常的药物的治疗效果——

• 对于室性早搏、室速和、室颤，AECG可以评价药物治疗的效果。

• 室上性心律失常，患者每天的心电变化差异较大，推荐用更长程的间断记录仪（如ILR）。

• 而对于房性心律失常，AECG可以观察药物对于节律和心室率的控制情况。

另外，心律失常药都会有致心律失常的副作用（如延长QT间期，影响窦房结功能，加重房室阻滞等），AECG可以观察药物的副作用。

🔓评估起搏器和ICD的功能

现如今，起搏器和ICD的功能越来越强大，本身可以监测和记录心律失常事件，统计感知和起搏的比例，一般无需再行AECG。如果患者反复出现症状，或者怀疑植入设备工作异常时，若程控后依然不能明确，可以行AECG来鉴别自身心脏异常还是植入设备工作异常。

最后总结成下面的表格

表1 AECG的临床应用

我想大家应该知道了什么样的患者需要做Holter检查了，那么当我们拿到一份报告该如何解读呢？什么情况该做消融，什么情况该装起搏器，那些奇奇怪怪的散点图是什么意思呢？

且听下回分解。

参考文献

1. Inaki Romero. Ambulatoryelectrocardiology. Cardiology in Review 2013;21:239-48.

2. Crawford MH, Bernstein SJ,Deedwania PC, et al. ACC/AHA guidelines for Ambulatory Electrocardiography. Areport of the American College of Cardiology/American Heart Association TaskForce on Practice Guidelines (Committee to Revise the Guidelines for AmbulatoryElectrocardiography). Developed in collaboration with North American Societyfor Pacing and Eletrophysiology. J Am Coll Cardiol. 1999;34:912-48.

3. 郭继鸿，张萍. 动态心电图学. 北京：人民卫生出版社，2003.

作者：北京协和医院内科 常龙

审阅：北京协和医院心内科 程中伟 副教授

编辑：六月雪叶

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