慢性稳定心绞痛诊断与治疗指南（难治性心绞痛的治疗进展）

药物和/或血运重建能缓解部分心绞痛患者症状，仍有2%-24%的患者为难治性心绞痛，每天（或每周）都会经历心绞痛发作（持续时间>3个月）。

尽管难治性心绞痛对患者预后的影响尚不明确，但管理好难治性心绞痛对于改善患者生存质量十分重要。近期，欧洲心脏病学杂志（EHJ）发表了一篇综述，归纳总结了目前难治性心绞痛患者的治疗进展，一起来看看吧。

难治性心绞痛定义

2019年，欧洲心脏病学会（ESC）慢性冠脉综合征指南明确的难治性心绞痛定义为：在阻塞性冠心病的基础上出现可逆性心肌缺血，并由此导致长期心绞痛症状发作（＞3个月），而强化药物治疗，冠脉搭桥（CABG）以及冠脉支架植入的疗效甚微。

该指南并未提及非阻塞性冠心病所致难治性心绞痛，这类患者可能存在冠脉痉挛（变异型心绞痛）或冠脉微血管功能障碍。其中，微血管病变是患者介入治疗效果不佳的常见原因。

流行病学、生活质量及远期预后

CLARIFY研究发现，稳定型冠心病在人群中心绞痛的患病率为20%，其中3.2%患者的加拿大心血管病学会（CCS）心绞痛分级达III级或IV级。

难治性心绞痛对患者的生活质量影响很大。此外，通常很难确定哪些疼痛与可逆性心肌缺血有关，哪些与患者的潜在焦虑有关（对冠心病错误认识所致的焦虑）。

心绞痛及非阻塞性冠心病患者中，超过一半的患者的CCS分级可达II或以上；与没有冠心病的人群相比，这类患者的主要心血管不良事件（MACE）与全因死亡风险更高。

值得注意的是，相比于无症状的心肌缺血患者，有心绞痛症状患者的不良心血管事件风险更高。

OPTIMIST研究随访了1200名难治性心绞痛患者，平均5年随访发现，超过20%的患者死亡，主要死于心血管疾病。对全因死亡的多因素分析提示，年龄、糖尿病、慢性肾脏病、左室功能不全、心衰以及心绞痛CCS分级是全因死亡的有效预测指标。

难治性心绞痛的评估

对于可疑的难治性心绞痛患者，需明确是否存在心肌缺血等表现，尤其是症状多不典型的女性患者。

ISCHEMIA试验表明，轻症患者应首选功能试验以及保守治疗。

对于有难治性症状的患者，若冠脉CTA诊断依据不足，推荐行心肌功能显像，如负荷超声心动图、心肌灌注扫描、CMR或PET等，以评估心肌缺血情况（证据等级：I B）。

血流储备分数CT成像（FFRCT）对冠脉左主干或三支病变患者的冠脉病变程度具有良好的判断效果。

若已捕捉到患者心肌缺血证据或临床表现明显，则应优先考虑采用冠脉造影或瞬时无波形比值检查而非FFRCT（证据等级：I B）。

门诊心电图监测能为临床医师提供患者心肌缺血变化情况以及药物疗效等信息，但目前指南已不再推荐（证据等级：III C），除非疑似心律失常但证据不足的患者（证据等级：I C）以及怀疑冠脉痉挛者（证据等级：IIa C）。

难治性心绞痛的个体化药物治疗

ESC指南推荐单独或联合应用β受体阻滞剂与钙通道阻滞剂（CCB）作为控制心绞痛的一线治疗方案（证据等级：IIa C）。

根据患者心率、血压及药物耐受程度，还可加用长效硝酸脂类药物（证据等级：IIa B）和/或伊伐布雷定、尼可地尔或曲美他嗪作为二线治疗（证据等级：IIa B）。

值得注意的是，2019年ESC指南推荐将雷诺嗪用于难治性心绞痛治疗。

目前研究表明，各类抗心绞痛药物的疗效相似，但经过详细研究的药物较少。

此外，除了β受体阻滞剂改善心梗患者预后，目前还没有研究证实，其他抗心绞痛药物能单纯依靠改善心肌缺血而减少患者的心血管死亡以及非致死性心梗事件。

简言之，难治性心绞痛患者服用抗心绞痛药物应以缓解症状为主，而非改善预后。

各类抗心绞痛药物适用的情况及机制见表1，相互作用见图1。

其中，尼可地尔除硝酸酯类药物活性外，还能抑制ATP依赖性钾通道，较少出现药物耐受。

表1. 各类抗心绞痛药物作用机制及适用情形

图1. 抗心绞痛药物之间相互作用

红线表示可联合应用，红线表示不推荐联合应用。

蓝色实线表示存在联合应用的可能。蓝色虚线表示药物作用相似。

未完待续，敬请期待......

来源

Management of refractory angina: an update. Eur Heart J. 2021 Jan 20;42(3):269-283. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa820.

作者：彭晓东 首都医科大学附属北京安贞医院