卒中治疗最新突破（白质病变对卒中血管内治疗的预后有什么影响）

日前，来自美国的研究人员在《美国神经放射学杂志》（AJNR

）三月刊发表了一项关于白质病变（WMD）患者进行血管内治疗（EVT）预后的新研究。研究表明，在接受血管内治疗的患者中，中重度脑白质病变患者的预后更差，但是出血并发症没有明显增加。

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研究简介

根据最新指南，血管内治疗可以显著改善急性大血管闭塞患者的预后，是证据水平最高的治疗手段。但是在所有脑卒中患者的常规影像学检查中很容易检测到白质病变。缺血性脑卒中溶栓治疗后脑白质病变变程度加重，预后差，脑出血率增高。然而，在EVT背景下的中重度白质病变患者的预后研究较少，而且早期神经系统恢复和出血并发症的发生率仍然未知。

本研究是一项多中心前瞻性队列研究，旨在确定进行血管内治疗的患有中重度白质病变的急性卒中患者的功能预后是否更差，出血并发生的发生率是否增加。研究人员纳入了2017年11月至2018年9月接受血管内治疗的前循环缺血性卒中的患者，并进行了预先指定的探索性分析，采用logistic回归分析比较了无-轻度（van-Swieten量表评分，0-2分）和中度-重度（van-Swieten量表评分，3-4分）的脑白质病变患者的以下结局：90天mRS 3-6分、死亡、脑出血、成功再通和早期神经功能恢复。在纳入的485例经血管内卒中治疗（BEST）的患者中，有389例存在白质病变分级（女性占50％；平均年龄68岁，58-79岁）。研究结果如下：

➤ van Swieten评分3-4分（n = 74 / 389，19％）与90天mRS 3-6分的较高比率有关（45％ vs. 18％；校正OR，2.73；95％CI，1.34 –5.93；P = .008）。

➤ 尽管van Swieten评分为3-4分的患者死亡率较高（26％ vs. 15％），但校正后无显著差异（校正OR 1.14；95％CI，0.56-2.26；P = .710）。

➤ 有序回归显示，随着van Swieten评分的增加，mRS评分向更差的方向发展（校正OR 3.04；95％CI，1.93–4.84；P <0.001）。

研究启示

白质病变可能对急性卒中后的预后产生不良影响的机制是多种多样的。首先，它与内皮功能的缺损有关，造成了微血管的损伤，血管功能障碍，血液渗出和出血并发症。其次，它可能会使脑组织的缺血适应力下降，使之突然发生缺血情况。第三，可能会导致血小板持续活化，血栓形成倾向增加，从而导致最终梗死面积扩大。由此产生的临床结局不仅会导致卒中预后更差，而且之后患者的认知能力也会下降，卒中复发率增加。

研究表明功能结局无差异，白质病变变的严重程度与脑出血、成功再通和早期神经功能恢复之间无关，但是其他研究表明中重度白质病变的功能结局较差。与静脉溶栓的相关研究相比，所有研究均一致报告出血并发症发生率无差异 。可能是由于潜在的白质病变引起的微血管损伤而“泄漏”的血管更容易受到全身溶栓的溶解作用的影响。然而，随着急性卒中领域的发展，如何影响患者预后的加深不仅会影响患者的选择，而且可能会发现神经修复疗法的新目标。

在接受血管内治疗的患者中，中重度白质病变与功能独立性降低相关；然而，手术成功率或颅内出血的发生率与无白质病变的患者没有显著差异。目前，现有数据不足以支持根据白质病变的严重程度来保留EVT，但可以提供一些保证，即症状性出血的发生率可能不会显著升高。未来需要对随机试验的数据进行分析，以确定在中重度白质病变患者进行血管内治疗中的疗效是否真的会减弱。

医脉通编译自：E.A. Mistry, A.M. Mistry, T. Mehta, et al. White Matter Disease and Outcomes of Mechanical Thrombectomy for Acute Ischemic Stroke.American Journal of Neuroradiology March 2020, DOI: https://doi.org/10.3174/ajnr.A6478.

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