肝衰竭的类型（分类分期和治疗）

前文介绍的酒精性肝病（包括肝炎、脂肪肝、肝纤维化、肝硬化）如果没有很好地控制病情，最终都可能会导致肝功能衰竭。本文就来详细介绍肝衰竭的有关医学知识。

什么是肝衰竭

肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血功能障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一种临床综合征。

在我国以慢加急性（亚急性）肝衰竭和慢性肝衰竭为主，其中乙肝病毒（HBV）相关肝衰竭病情严重、并发症多、治疗困难、病死率高。肝衰竭发病人群中以男性居多，发病年龄方面以青壮年为主。

肝衰竭分类

根据病史、起病特点及病情进展速度，肝衰竭可分为四类：急性肝衰竭、亚急性肝衰竭、慢加急性（亚急性）肝衰竭和慢性肝衰竭。

三、肝衰竭的分期

根据患者临床表现的严重程度，可将肝衰竭分为早期、中期和晚期。

（一）早期

1、极度乏力，并有明显厌食、频繁呕吐和顽固性腹胀等严重消化道症状;

2、黄疸进行性加深(血清总胆红素> 171μmol/L或每天上升≥17μmol/L);

3、有出血倾向，30%≤凝血酶原活动度(PTA)<40%;

4、未出现肝性脑病及明显腹水。

（二）中期

在肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一者：

1、出现Ⅱ级或以下肝性脑病，和(或)明显腹水;

2、出血倾向明显，且20%≤PTA<30%。

（三）晚期

在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，出现以下三条之一者：

1、有难治性并发症，例如肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染和难以纠正的水电解质紊乱等;

2、出现Ⅲ级或以上肝性脑病;

3、有严重出血倾向，PTA<20%。

肝衰竭的病因

在我国，引起肝衰竭的首要因素是乙肝病毒（HBV），其引起的慢加急性（亚急性）肝衰竭最为常见。其他常见病因包括药物、肝毒性物质（如酒精、化学制剂等）、自身免疫性疾病、细菌感染、休克或低血压引起的缺血性疾病。但目前仍有15%的患者病因不明。

肝衰竭的症状

不同类型和分期的肝衰竭患者有不同临床表现，最终表现为一组复杂的临床症状，主要包括凝血功能障碍、黄疸、肝肾综合征、肝性脑病、腹水等。

（一）典型症状

肝衰竭的早期症状不具有特异性，出现乏力、恶心、食欲不振、腹泻等。随着肝衰竭的进展，消化道症状加重，出现极度乏力，并逐渐出现典型症状。

1、皮肤黄染、眼球黄染、尿液呈茶色等黄疸症状；

2、皮肤、黏膜有瘀点、瘀斑、出血点及鼻衄等凝血功能障碍症状；

3、尿量减少甚至无尿等肝肾综合征症状；

4、精神错乱、嗜睡、昏睡，甚至出现昏迷等肝性脑病症状；

5、腹胀、腹痛、腹部膨隆，甚至自己可以听到“荡水声”，这是腹水的症状。

（二）伴随症状

肝衰竭严重时会逐渐出现多器官衰竭，除了上述临床表现越发严重之外，还会有严重的继发感染、消化道出血、肝肺综合征、电解质紊乱等相关症状。

肝衰竭的相关检查

（一）血液检查

观察肝功能指标、肾功能指标、凝血功能指标、血浆氨变化。肝衰竭患者的这些血液指标会出现明显异常。这些化验指标因检测仪器和方法不同，正常值范围会有所不一样，因此检查结果应以化验单上的正常标准范围进行衡量。

1、肝功能异常：血浆白蛋白水平明显降低；丙氨酸氨基转移酶（ALT）和/或天冬氨酸氨基转移酶（AST）大幅升高；血清总胆红素水平升高；胆碱酯酶水平下降；

肾功能异常: 血尿素氮（BUN）和/或血肌酐（Cr）升高；

3、出血倾向：凝血酶原时间（PT）延长，凝血酶原活动度（PTA）≤40%，或国际标准化比值≥1.5；

4、肝性脑病：血浆氨升高。

（二）病因筛查

病毒标志物检测（甲、乙、丙、丁、戊肝病毒血清学标记物）、免疫学检测、代谢性疾病蛋白检测等。

（三）相关检查及意义见下表

肝衰竭的诊断

（一）急性肝衰竭

急性起病，2 周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病（按Ⅳ级分类法划分）并有以下表现：

1、极度乏力，并伴有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状；

2、短期内黄疸进行性加深，血清总胆红素≥10倍的正常值上限，或每日上升≥17.1 μmol/L；

3、有出血倾向，PTA≤40％，或INR≥1.5，且排除其他原因；

4、肝脏进行性缩小，通过手触诊或B超检查。

（二）亚急性肝衰竭

起病较急，患者在2~26 周之内出现以下症状：

1、极度乏力，有明显的消化道症状；

2、黄疸迅速加深，血清总胆红素≥10倍的正常值上限，或每日上升≥17.1 μmol/L；

3、伴或不伴肝性脑病；

4、有出血表现，PTA≤40％,或INR≥1.5，并排除其他原因者。

（三）慢加急性（亚急性）肝衰竭

在慢性肝病基础上，由各种诱因引起以急性黄疸加深、凝血功能障碍为肝衰竭表现的综合征：

1、合并包括肝性脑病、腹水、电解质紊乱、感染、肝肾综合征、肝肺综合征等并发症；

2、肝外器官功能衰竭；

3、患者黄疸迅速加深，血清总胆红素≥10倍的正常值上限，或每日上升≥17.1 μmol/L；

4、有出血表现，PTA≤40％,或INR≥1.5，并排除其他原因者。

（四）慢性肝衰竭

患者在肝硬化基础上，缓慢出现肝功能进行性减退和失代偿，临床检查指标及症状表现为：

1、血清总胆红素升高，但一般低于10倍的正常值上限；

2、白蛋白明显降低；

3、血小板明显减少，凝血酶原活动度（PTA）≤40％或国际标准化比值（INR）≥1.5，并排除其他原因者；

4、有顽固性腹水或门静脉高压等表现；

5、出现肝性脑病。

鉴别诊断

肝衰竭，尤其是急性肝衰竭起病急、症状重，临床有必要与其他疾病进行鉴别诊断。

1、胆道梗阻及严重的胆道感染

一般黄疸深，但肝功能损害较轻，丙氨酸氨基转移酶（ALT）上升幅度较小，并常有发热、腹痛、肝脏体积增大等特点。

2、淤胆型肝炎

这类肝炎当发生黄疸较重时易误诊为肝衰竭，但该病对凝血功能影响小，消化道症状相对较轻。患者有明显的皮肤瘙痒、粪便颜色变浅等症状，极少出现肝性脑病、出血及腹腔积液。

肝衰竭的治疗

目前肝衰竭尚无特效的治疗方法，原则上强调早诊断、早治疗，采取相应的病因治疗和综合治疗措施，尽量延缓病情加重，积极防治并发症。

肝衰竭的治疗主要分为：内科综合治疗、李氏人工肝支持治疗以及肝移植。

李氏人工肝对急性肝衰竭、亚急性肝衰竭、各期慢加急性肝衰竭均有良好的治疗效果，可有效降低临床病死率。针对部分慢加急性肝衰竭晚期患者，肝移植是最有效的方法，但如果在术前采取李氏人工肝治疗，可有效改善术前肝功能、延长移植等待时间，为肝移植的成功发挥重要的桥梁作用。

（一）内科综合治疗

1、支持治疗

患者应尽量卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担。此外要加强患者的病情监护，肝衰竭患者应在重症监护病房内进行密切监护，包括评估神经状态，监测血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度，记录体重、腹围变化、24 h 尿量、排便次数、性状等。定期监测腹部彩超、肺部CT等影像检查结果，进行血气分析监测，注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱。

2、病因治疗

肝炎病毒感染：乙型肝炎病毒阳性的肝衰竭患者，建议立即接受核苷（酸）类药物抗病毒治疗，如恩替卡韦和替诺福韦。丙型肝炎病毒阳性的肝衰竭患者，可根据肝衰竭发展情况选择抗病毒时机及药物治疗。抗病毒治疗首选无干扰素的直接抗病毒药物治疗方案，并根据病毒基因型、患者耐受情况等，临床医生将给予个体化治疗方案。

药物性肝损伤：因药物肝毒性所致急性肝衰竭，应停用所有可疑的药物。

急性妊娠期脂肪肝/HELLP 综合征：建议立即终止妊娠，如果终止妊娠后病情仍继续进展，需考虑李氏人工肝和肝移植治疗。

肝豆状核变性：采用血浆置换、白蛋白透析、血液滤过，以及各种血液净化方法组合的李氏人工肝支持治疗，可以在较短时间内改善病情。

3、营养支持

因为患者肝脏衰竭，其合成营养的功能严重损伤，这时可接受肠内营养，包括高碳水化合物、低脂、适量蛋白饮食。进食不足者，每日静脉补给热量、液体、维生素及微量元素，推荐夜间加餐补充能量。

严重者医生还会安排补充白蛋白或新鲜血浆，并酌情补充凝血因子，以纠正低蛋白血症。

4、对症治疗

主要包括护肝药物、免疫调节剂的应用和微生态调节治疗。

（二）人工肝支持治疗

人工肝支持系统分为非生物型、生物型和混合型三种，应用最多的是非生物型人工肝。

李氏人工肝是肝衰竭的有效治疗方法之一，它通过一个体外装置，清除体内有害物质，补充必需物质，改善内环境，暂时替代肝脏的部分功能，为肝功能恢复创造条件或为肝移植延长等待时间。

1、适应证

（1）各种原因引起的早、中期肝衰竭，凝血酶原活动度（PTA）介于20%-40% 的患者为宜；

（2）晚期肝衰竭患者也可进行治疗，但并发症多见，治疗风险大，临床医生会权衡利弊，慎重进行治疗，同时积极寻求肝移植机会；

（3）肝衰竭发展至终末期肝病，在肝移植术前等待肝源、肝移植术后排异反应或移植肝无功能期。

2、禁忌证

（1）严重活动性出血或弥散性血管内凝血者；

（2）对治疗过程中所用血制品或药品（如血浆、肝素和鱼精蛋白等）高度过敏者；

（3）循环功能衰竭者；

（4）心脑梗死非稳定期者；

（5）妊娠晚期。

（三）手术治疗

肝移植是治疗各种原因所致的中晚期肝衰竭的最有效方法之一，对经过积极内科综合治疗和/或人工肝治疗，治疗效果依然欠佳的患者较为适用。

禁忌证：

1、4 个及以上器官功能衰竭（肝、肾、肺、循环、脑）；

2、脑水肿并发脑疝；

循环功能衰竭，需要 2 种及以上血管活性物质维持，且对血管活性物质剂量增加无明显反应；

4、肺动脉高压，平均肺动脉压力＞50mmHg；

5、严重的呼吸功能衰竭，需要最大程度的通气支持或需要体外膜肺氧合支持；

6、持续严重的感染，细菌或真菌引起的败血症，感染性休克，严重的细菌或真菌性腹膜炎，组织侵袭性真菌感染，活动性肺结核；

7、持续的重症胰腺炎或坏死性胰腺炎；

8、营养不良及肌肉萎缩引起的严重的虚弱状态需谨慎评估肝移植。

肝衰竭的并发症

1、脑水肿

患者表现为头痛、呕吐、不安、嗜睡甚至昏迷。甚至可见癫痫和瘫痪，甚至引起运动性失语。医生会安排甘露醇或高渗盐、襻利尿剂进行脱水治疗，另外还会安排人血白蛋白，降低颅内压，减轻脑水肿症状，难以控制的颅内高压可用轻度低温疗法，必要时用李氏人工肝支持。

2、肝性脑病

此并发症应首先去除诱因（如严重感染、出血及电解质紊乱）。同时应调整蛋白质摄入量及营养支持方案，建议白天少食多餐，夜间加餐。

3、感染

除了肝移植手术前后的患者之外，不建议预防性使用抗感染药物。一旦有感染的症状，会安排常规进行体液（主要是腹水）和血液的病原学检测，同时，医生会首先根据经验选择抗感染药物，并及时根据病原学检测及药敏试验结果调整用药。应用广谱抗感染药物时，应同时联合多种抗感染药物以及糖皮质激素类药物等治疗，以防治继发真菌感染。

4、低钠血症及顽固性腹水

它们与急性肾损伤等并发症相互关联，可通过应用利尿剂、白蛋白输注、放腹水等方法治疗。

5、急性肾损伤及肝肾综合征

入院后，医生一般都会安排纠正低血容量、积极控制感染、避免肾毒性药物的措施，避免发生这些并发症。一旦发生，会使用血管活性药物或联合白蛋白治疗改善肾脏功能。

6、消化道出血

入院后，医生一般会预防性使用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂，同时改善凝血功能、降低门脉压力也都是有效防治出血的治疗手段。

7、肝肺综合征

此并发症一旦发生，首先要通过鼻导管、加压面罩或气管插管给予氧疗。

肝衰竭的预后情况

目前，肝衰竭尚缺乏可靠的预后评估指标或体系，但总体来说是一类预后较差的疾病。

不同的治疗方法其预后情况也不同，一般而言，内科综合治疗病死率60%-80％，应用李氏人工肝治疗早、中期肝衰竭可将病死率下降至40％以下。

此外，病因也是其重要的预后预测指标之一。以急性肝衰竭为例，对乙酰氨基酚、甲型肝炎、休克肝、妊娠有关的疾病所致急性肝衰竭，人工肝治疗可将病死率明显下降，部分人工肝治疗疗效不佳者建议早期肝移植治疗。

预防措施及日常管理

（一）预防措施

肝衰竭的预防，首先强调病因的预防，同时注意日常生活方式：

1、及时接种肝炎疫苗；

2、对于存在慢性肝炎病毒感染的患者，应做到每年定期检查肝功能和乙肝病毒复制状态，发现肝功能异常，在专科医生指导下及时采取有效治疗措施。，慢性肝炎患者一旦出现黄疸就要及时住院，警惕肝衰竭；

3、已经口服抗病毒药物治疗的患者，不可擅自停用药物，一旦停药会造成病毒大量复制，引起的免疫反应会出现急性肝衰竭。要定期复查肝功能、乙肝病毒定量等，了解是否出现病毒变异，一旦出现及时调整治疗方案。停药的标准要按照指南精神执行；

4、对于酗酒者，戒酒是必须的，还要坚持戒酒；

5、药物使用应慎重，常见的药物性肝衰竭中中药不可忽视，摒除“中药无害”的想法。

6、遵循药物说明，听从医生医嘱服药；

7、避免共用针头、剃刀刀片或牙刷，性生活中使用安全套，避免感染病毒性肝炎；

8、不吃野生蘑菇，不随意生食野外生物。

9、接触化学毒物时，请确保房间通风，或戴手套，长袖，帽子和口罩，减少呼吸道、皮肤毒物吸收。

10、保持健康规律的生活方式。

（二）日常管理

已有肝脏疾病的患者一定要及时治疗，定期复查；避免服用肝损中草药，引发肝衰竭。一旦出现肝衰竭，在内科治疗过程中，除了专业护理和心理干预外，还需要适当的家庭护理进行配合。

1、患者应绝对卧床休息，减少体力消耗。配合医生给予的营养治疗，家属应主要给予患者高糖、低脂、丰富纤维素、适量蛋白质（每天25克）等易消化的饮食，建议进食方式更改为少食多餐。

2、对于肝衰竭患者，保持每日排便通畅很重要，家属要记录大小便情况，及时告诉医护人员。

3、有腹水的患者者应遵照医护安排，限制钠盐的摄入；有肝性脑病不能配合进食的患者，医护人员会安排鼻饲。对于有消化道出血的患者，家属应该严格执行医护给予的禁食水安排，记录24小时尿量变化。

就诊指南

肝衰竭可以在健康的人身上迅速发展，并且危及生命，所以当出现乏力、厌油厌食、恶心呕吐、尿色或皮肤发黄、睡眠颠倒等症状时，需要及时就医。

就诊科室：初诊患者临床检测指标变化和临床检测指标变化和可前往肝病科、感染科，或者消化内科就诊。

总结：肝衰竭是由病毒感染、酒精、药物等引起的严重肝脏损害，在我国，肝衰竭的首要病因是乙肝病毒感染引起，起病凶险，治疗难度高，预后较差。在日常生活中，加强病因的预防十分重要。

特别说明：本文主要内容整理自《内科学》、《肝衰竭诊治指南（2018版）》，仅作医学科普学习，不做临床医疗使用，如果患有相关疾病，请尽快到医院请医生诊治。

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