鼻咽癌靶区勾画国际指南（鼻咽癌靶区勾画和计划设计指南-靶区和危及器官勾画图谱）

刘之说 放疗前沿 2022-10-21 07:00 发表于四川

GTV

指临床体检或影像学检查可见的大体肿瘤区。

GTV包括原发灶（GTVnx或GTVp）和转移的区域淋巴结（GTVnd），也可为远处转移病灶（GTVm）。可以根据工作需要对上述靶区增加后缀以进一步明确性质和位置，如咽后淋巴结可以命名为GTVrpn，切除的有包膜外受侵的淋巴结区域可以命名为GTVndtb等。颈部有多个肿大淋巴结，大小不一、需要给予不同的处方剂量时，可以按照剂量等级分别命名。左右侧则以下划线后缀英文大写字母“L”或“R”。如GTVnd1_L、GTVnd2_R等，具体名称见表1。鼻咽癌原发灶范围的确定以MRI为基准，参考CT，鼻咽内镜检查和/或PET-CT确定。表1 鼻咽癌靶区名称和定义

CTV

指肿瘤可能侵犯的范围，即亚临床病灶。对鼻咽癌而言，包括鼻咽原发肿瘤的CTV和阳性淋巴结的CTV以及淋巴引流区。根据危险度可以分为CTV1和CTV2等，见表1；

不同期别鼻咽癌CTV的推荐范围见表2；

颈部淋巴结分区范围如表3和图3所示。

PTV

包括摆位误差及治疗间/治疗中靶区的移动范围。PTV是一个几何概念，是为了确保CTV内的每一点都能真正得到处方剂量的照射。在设定PTV-CTV边界的时候需要考虑CTV的位置、形状、大小等内部因素，以及患者摆位、布野、技术等外部因素。最终的剂量报告应该以原始的PTV为准。PTV通常和各家单位所使用的加速器、治疗操作规程相关，应该实测每个单位的PTV，如无条件实测，鼻咽癌调强放疗的PTV建议采用3 mm。

OAR

根据鼻咽癌原发灶及颈部淋巴结转移规律，上述靶区周围的正常组织都是危及器官，RTOG对治疗计划系统（TPS）中OAR的命名建议两个单词之间不留空格，词首字母大写，如SpinalCord。对于双侧器官以下划线加“L”或“R”的后缀，如Parotid_R或Parotid_L，如果双侧合为一个器官则用复数，如Parotids。根据这些正常组织的功能以及损伤后产生的后果将鼻咽癌危及器官分为三个等级。危及器官的优先级别见表4，各危及器官的解剖结构定义见表5。

PRV

摆位误差及治疗间/治疗中危及器官的移动范围。一般认为对串联器官应扩边生成PRV，尤其是鼻咽癌相关的脊髓、脑干、颞叶、视神经、视交叉；也有人认为体积较小的耳蜗、晶体、垂体等受到勾画误差和摆位误差等不确定因素的影响容易被放大，也应该生成PRV。和PTV一样，应该实测每个单位的PRV，如无条件实测，鼻咽癌调强放疗的PRV建议采用3 mm。当PTV与PRV重叠时，应该根据PTV和PRV的优先等级决定重叠区的处方剂量定义和评估方式。

处方剂量推荐

GTVnx/p

T1-2 6600～6996 cGy / 2.0～2.12 Gy / 30～33 F

T3-4 6996～7392 cGy / 2.12～2.24 Gy / 30～33 F

GTVnd 6999 cGy / 2.12 Gy / 33 F

GTVrpn 6996～7392 cGy / 2.12～2.24 Gy / 33 F

CTV1 6006 cGy / 1.82～2.0 Gy / 30～33 F

CTV2 4800～5400 cGy / 1.6～1.82 Gy / 28～30 F

危及器官限量推荐

靶区图谱

GTV分原发灶GTVnx或GTVp和淋巴结，淋巴结可以分颈部淋巴结（GTVnd）和咽后淋巴结(GTVrpn)。CTV分高危区CTV1和预防区CTV2，根据靶区定义确定CTV1和CTV2的范围。

病历资料

患者XXX，男，47岁，因左颈肿物1月余就诊。外院颈部淋巴结穿刺为鳞状细胞癌，我院鼻咽镜检查发现鼻咽肿瘤，活检病理为鼻咽癌，非角化、未分化型。MRI示：鼻咽左侧壁及顶后壁增厚，左侧咽隐窝消失，最厚约0.6 cm，T1WI等信号，T2WI/FS稍高信号，DWI高信号，增强不均匀强化，左侧蝶骨底部骨质信号异常，增强扫描强化，斜坡骨质结构正常。双侧咽后、右侧Ⅱ区，左侧Ⅱ，Ⅲ，Ⅴa区可见多发淋巴结，大者短径约1.3 cm，其余影像学检查未发现远地转移证据。EBV DNA PCR定量未检出。诊断：P鼻咽分化差的癌（非角化，未分化型），第八版UICC分期T3N2M0，Ⅲ期。给予同期放化疗治疗方案。

靶区勾画流程及图谱（基于7.1病例）

有条件的单位最好能够行MRI模拟和CT模拟同时定位，或者通过变形配准将诊断MRI和CT模拟定位图像融合，帮助准确判断肿瘤侵犯范围。

CT、MRI图像融合配准

在物理师的帮助下，在横断位，冠状位和矢状位都需要确认配准的准确性，在颅底层面，需要骨窗和头窗进行比较和确认（图4、5）。

CT/MRI图像融合主要目的是帮助准确判断大体肿瘤GTV和阳性淋巴结/咽后淋巴结GTVnd/rpn。CT/MRI图像融合即使是MRI模拟机定位图像，也存在配准和图像变形和辨识的差异，不能用CT、MRI图像互相排除肿瘤侵犯范围，因治疗计划在CT图像上行进行，一定要参考CT图像上肿瘤的位置，如图6、7。

靶区勾画图谱

颅底层面最好结合MRI定位图像，如果没有MRI定位图像，CT图像要在骨窗和头窗反复比对并参考或融合诊断MRI图像。C1横突以下层面，建议在软组织窗上勾画。图8为基于7.1病例的CT图像上各层靶区勾画图例。

勾画技巧

利用CT/MRI图像融合帮助确定GTVnx/GTVnd/GTVrpn后，建议转到同时显示横断位，冠状位和矢状位的界面，如下图所示。在横断位上勾画，在冠状位和矢状位上确认范围。在勾画CTV之前，在冠状位从前到后和矢状位上从左到右浏览，确认GTV和GTVrpn/nd是否勾画全面以及上下层面之间的连续性和相对关系并做适当修饰。CTV勾画完成后，同样需要在冠状位从前到后和矢状位上从左到右浏览，确认CTV与GTV和GTVrpn/nd以及正常组织之间的安全距离并做适当修饰（图9）。

危及器官图谱

以上内容来源于：国家癌症中心/国家指控中心 2021-12-19发布 放疗指南

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