慢性肾衰竭高钾血症的处理措施（关注慢性肾衰竭患者高磷血症）

高磷血症是慢性肾脏病患者最常见的并发症之一。2012年的透析预后与实践模式（DOPPS）研究显示：我国血液透析患者的高磷血症患病率达57.4%，腹膜透析患者高磷血症患病率为47.4%，而血磷控制达标率仅有38.5%；与欧美相比，我国透析患者血磷达标率还有较大差距。

肾脏是调节人体血磷平衡的重要器官，当肾功能下降时，肾脏对磷的排泄功能降低，导致血磷水平逐渐升高，进一步抑制近曲小管产生骨化三醇，导致低钙血症和骨代谢异常的发生。

血磷升高还可促进继发性甲状旁腺功能亢进发生、加重体内钙磷代谢紊乱、促进血管钙化，最终导致患者死亡率增加。可见，血磷升高是慢性肾脏病（CKD）患者代谢失衡的中心环节，需要临床进行积极的管理和应对。

大多数轻度高磷血症患者可通过限制磷和蛋白质摄入得以有效控制。饮食调整无效的患者可给予磷结合剂治疗，磷结合剂可与胃肠道中的磷结合，形成不可吸收的不溶性复合物，增加磷从肠道的排泄，降低血磷水平。常用的磷结合剂有以下几类：

1、含铝磷结合剂

常用的含铝磷结合剂主要有氢氧化铝和碳酸铝，曾广泛用于治疗终末期肾病患者的高磷血症，其具有高效的磷结合能力，含1000mg铝的碳酸铝混悬液约可结合食物中磷200mg。但是长期应用会引起铝在体内的潴留，使得铝对骨骼和中枢神经系统产生毒性作用，从而引起严重的不良反应，如老年痴呆症、骨病变等。因此，含铝化合物不再用于高磷血症的长期治疗，仅用于短期治疗和其他治疗方法无效的情况。

2、含钙磷结合剂

目前含钙磷结合剂是治疗终末期肾病患者高磷血症的一线药物，替代了铝盐治疗高磷血症。常用的含钙磷结合剂主要有碳酸钙和醋酸钙。碳酸钙的磷结合能力比较差(含1000mg钙的碳酸钙结合磷110mg)，故欲将血清磷水平控制在适当的范围，就需要大剂量的碳酸钙，这必然会引起摄入钙过量，使得血钙浓度增加，甚至产生高钙血症，而长期高钙血症将会大大增加血管钙化和心血管疾病的危险性，从而增加了终末期肾病患者的死亡率。

3、非铝非钙磷结合剂

新型的非铝非钙磷结合剂有：司维拉姆(SH)、碳酸镧以及烟酸、考来替兰等。

①SH是一种阳离子多聚体，主要成分是盐酸多聚丙烯酰胺，具有磷结合能力，且不被肠道吸收。多项临床试验表明，SH能有效地降低终末期肾病患者血清磷水平，而且与含钙、含铝磷结合剂相比，应用SH治疗不会引起高钙血症或铝中毒，近来有研究表明SH和含钙磷结合剂联合应用能够更有效地控制血清磷水平。

②铜是自然界中的稀有金属之一，其三价阳离子化合物与磷有很强的亲和力，与铝盐的结合力相似。摄入的铜主要经胆系从肠道排泄，对于肾功能不全的患者也不会造成元素锢在人体组织的蓄积。有多项临床研究证实碳酸铺是一种有效的非铝非钙磷结合剂，能够较好的控制血清磷和钙磷乘积。

③烟酸，近来有研究发现烟胺能抑制动物小肠上的钠依赖的磷共同转运体，从而降低血清磷水平。临床上常应用烟胺的前体烟酸治疗高脂血症。口服烟酸耐受性好，除能治疗高脂血症还能控制血清磷水平，而且安全性好、价格低廉。因此，烟酸可能成为治疗伴有高脂血症的终末期肾病患者高磷血症的理想药物。

④考来替兰是一种阴离子交换树脂，不为人体所吸收，广泛应用于治疗高胆固醇血症。有临床试验发现，健康志愿者服用考来替兰后，粪便中磷排泄量明显增加，可见考来替兰可能具有磷结合能力。考来替兰最常见的不良反应是胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹泻、腹痛和便秘等。由此可见短期应用考来替兰能够有效地降低血清磷水平。但是其长期疗效尚不确切，有待进一步的临床研究评估。

4、其他的磷结合剂有镁盐、含铁复合物等。

镁盐的磷结合能力较弱，且有很强的致泻作用，患者通常不能耐受，治疗中可诱发高镁血症，因而目前主要应用于伴有便秘的患者。含铁复合物可以促进消化道排磷、降低血磷而不增加血清钙和钙磷乘积，同时可以纠正缺铁性贫血，但多数铁剂的磷结合效力较低，部分铁剂只有在很低的pH条件下才能发挥作用，故迄今未能在临床推广应用。

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