气管插管病人的口腔护理（经口气管插管患者）

近年来，国内外对呼吸机相关性肺炎（VAP）的临床研究发现病人口咽部细菌定植和误吸是导致VAP的主要原因之一，VAP是机械通气中常见而又严重的并发症，其病死率约33%~71%，在ICU死亡的病例中约30%与VAP有关，因此提高对危重病人口腔护理重要性的认识程度，加强对ICU机械通气病人的口腔护理，减少病人口咽部细菌的定植，对VAP的防治具有特别重要的意义.

1.1经口气管插管病人口腔感染的机会增加

经口气管插管病人由于不能进食，吞咽、咀嚼功能受限，口腔处于经常性开放状态，容易造成病人口腔黏膜干燥，唾液减少，口腔的自净作用和局部黏膜抵抗力减弱，会使大量细菌在口腔内繁殖。

抗组胺药、解痉药、抗抑郁药、利尿药、镇静药以及大剂量的抗生素均造成口腔黏膜干燥。

机械通气的病人往往病情较重，机体防御功能常受到损害，极易出现口咽部细菌定植，尤其是非发酵革兰氏阴性菌（GNB）定植的概率明显增加

胃液碱化以及其他原因（胃肠动力学改变、腹压增加、留置鼻胃管等）造成胃内细菌的逆向定植。

1.3 机械通气病人口腔分泌物（含定植菌）有误吸危险

定植在机械通气病人口咽部的细菌常通过误吸进入肺内，如肺部防御机制较弱，不能清除病原菌，则细菌在肺内定植而引起感染

2 经口气管插管病人口腔护理面临的困难

经口气管插管病人的口腔护理一直是棘手的护理问题，担心导管滑脱、护士对口腔护理的重要性认识不足、口腔护理措施的效果确定等等。

3 国内外有关经口气管插管病人口腔护理现状

近年来国外为预防VAP的发生，进行了选择性消化道去污染（SDD）和选择性口咽去污染（SOD）。SDD是通过局部使用抗生素杀灭口咽部和胃肠道的条件致病菌，避免其移行和移位，减少口咽部及消化道细菌定植，切断医院内感染的病原菌来源。SOD指口咽清洗及局部口咽部用药，减少口咽部细菌定植，预防VAP。纵观国内外有关经口气管插管病人口腔护理的文献，在所用药液的选择上，包括氯己定、冼必泰、过氧化氢、聚维酮碘等；目前最常用的冼必泰在预防心脏外科病人的呼吸道感染方面有效，而氯己定对气管插管危重症患者进行口腔护理，可显著减少VAP发生。研究发现，插管后4h内介入首次口腔护理，可明显降低患者的机械通气时间和入住ICU时间，并且随着首次口腔护理时间的向后推迟，患者的机械通气时间、入住ICU时间逐渐延长。

经口气管插管病人口腔护理方法，主要有两种观点，一种认为口腔冲洗法优于口腔擦洗，一种认为口腔擦洗法优于口腔冲洗法，国外研究发现单纯的口腔冲洗，无法有效地去除病人的牙菌斑，只有通过口腔擦洗才能有效地去除牙菌斑，建议每天至少为病人进行口腔擦洗1次（包括对无牙病人）；而单纯的口腔擦洗也无法对口咽区等特殊部位进行彻底的清洁，可见对难以擦洗的部位进行口腔冲洗是非常必要的。

口腔护理频次，国内报道不一，约60%护士为气管插管病人进行口腔湿润2~4次/小时，可以减轻黏膜干燥，口腔护理的次数为≥3次/天；间隔越短时间进行口腔护理，越有利于控制口咽部的细菌总量。

口腔护理工具：棉球、棉签、（电动）牙刷、泡沫海绵等，但强烈建议使用儿童牙刷进行擦洗，可显著提高口腔护理质量。

参考文献：

[1]曹艳佩，杨晓莉，唐慧婷，姚瑶，等.气管插管危重患者口腔护理循证实践[J], 护理学杂志，2016，31（11）：45-48

[2]卢玉林，李莉，郭凤丽，等.经口气管插管患者口腔护理频次的研究[J].护士进修杂志，2015,30（1）:7-9.

[3]唐慧婷，卢慧娟，杨晓莉，等.氯己定用于气管插管危重患者口腔护理效果的Mate分析[J]. 护理学杂志，2013,28（3）:78-81

[4]翟慧群，徐丽，班博，首次口腔护理时间对气管插管患者早发性VAP发生率的影响[J]. 护士进修杂志，2016，31（6）：499-501

[5]Munro C L,Grap M J ,Sessler C N,et al. Preintubation application of oral chlorhexidine does not provide additional benefit in prevention of early-onset ventilator-associated pneumonia[J].Chest,2015,147(2):328-334

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