什么引起高泌乳素血症不孕（免疫相关不良妊娠答疑解惑13）

作者：

龙小玲（昆明安琪儿医院）

刘湘源（北京大学第三医院）

朱凤丽（山东菏泽牡丹区妇幼保健院）

汪丽萍（深圳市第二人民医院）

刘静、郝素芳（河北石家庄市妇幼保健院）

1.什么是高泌乳素血症？

答：各种原因引起的血泌乳素水平持续超过正常范围的病理状态称为高泌乳素血症。

2.哪种情况下要去测定血清泌乳素？

答：长期不孕，反复的自然流产、月经失调及闭经，泌乳，性功能改变，头痛等情况应测定血清泌乳素。

3.抽血检查泌乳素时需要注意什么？

答：（1）月经周期的任何时期均可检测，隔开数天连续测定两次。

（2）测前一天或当天不要有性生活；

（3）当天进食碳水化合物如米和面，而忌食蛋白质类(如牛奶、鸡蛋，瘦肉)和脂肪类(如肥肉，油脂)食物；

（4）早晨洗澡时避免揉搓乳头；

（5）上午9~11点抽血，可走着去采血，避免剧烈运动，保持情绪稳定，安静休息30min以上。

4.人体的泌乳素水平是否越低越好？

答：不是的。已有实验显示，泌乳素能激活Ⅱ型3β-羟甾脱氢酶，有利于孕酮的生物合成。若给月经正常的妇女服用溴隐亭，当其血泌乳素降至5ng/ml时，其卵泡晚期雌二醇水平升高，而黄体期孕酮水平较低，及黄体期缩短。

然而，体外实验显示，过高的泌乳素也能抑制卵巢分泌孕酮和雌激素；抑制FSH激活芳香化酶的作用，直接抑制芳香化酶的生成；从而减少雌激素的合成。表明缺乏泌乳素或泌乳素过高都会导致生殖功能出现障碍，正常的生殖功能需要生理水平的泌乳素及其受体，泌乳素水平不可过低也不可异常升高。

5.血清泌乳素高就可确诊为高泌乳素血症吗？

答：不是。单次实验室检查血泌乳素升高不足以诊断，若重复检查泌乳素持续升高，明显超出正常范围即诊断为高泌乳素血症。

6.泌乳素血值达到多少可诊断高泌乳素血症？

答：正常育龄女性血清泌乳素水平＜30ng/ml，如果血值超过正常的3倍，一次检查即可确诊；如果血值在正常上限的3倍以下，2倍以上，排除导致泌乳素升高的生理情况，且无排卵，也可诊断为高泌乳素血症。

7.高泌乳素血症对育龄妇女怀孕有哪些影响？

答：(1)对下丘脑促性腺激素释放激素及垂体卵泡刺激素和黄体生成素脉冲式分泌有抑制作用，表现为月经紊乱或闭经。

(2)直接抑制卵巢合成黄体酮及雌激素，导致卵泡发育及排卵障碍。

(3)减少人类早期胎盘HCG的分泌。

(4)可导致黄体功能不全、卵子质量下降。

8.血清泌乳素增高也会影响男性导致不育吗？

答：是的，泌乳素增多也会引起精子质量异常，导致不育，也可用溴隐亭治疗，治疗3个月后开始定期测精子数和精子活力，并定期查血清促卵泡激素、黄体生成素、泌乳素和睾酮水平。

9.不是哺乳期，乳头分泌白色乳汁，怎么办？

答：了解月经史，排除妊娠后，抽血检查血清泌乳素水平。

10.泌乳素增高的病理因素主要有哪些？

答：主要见于下丘脑-垂体疾病、系统性疾病、异位泌乳素生成等原因。

⑴下丘脑病变:如颅咽管瘤、神经胶质瘤、结节病、结核等压迫垂体柄；颅脑放射治疗后下丘脑功能受损。

⑵垂体疾病:泌乳素型垂体微腺瘤；垂体促生长激素腺瘤、促肾上腺皮质激素腺瘤；空蝶鞍综合征、结节病、肉芽肿病、炎性病变。

⑶系统性疾病:原发性甲状腺功能减退；慢性肾功能衰竭；严重肝病、肝硬化、肝性脑病；某些肿瘤如肾上腺瘤、支气管癌、卵巢囊性畸胎瘤。

⑷神经源性:胸壁病变、带状疱疹神经炎和乳腺手术等。

⑸其他:多囊卵巢综合征。

11.药物也导致泌乳素增高吗？

答：是的。某些药物亦可导致泌乳素升高，如避孕药、多潘立酮、甲氧氯普胺、安定、达那唑、六味地黄丸、安宫牛黄丸等。

12.泌乳素轻度增高（不超过正常的2倍）的原因是什么？

答：可能原因是：

(1)下午检测。

(2)测前有运动、饱食、乳头刺激、性交、妊娠、哺乳。

(3)情绪激动。

(4)近期使用丙咪嗪、奋乃近、胃复安、利血平、甲基多巴、口服避孕药。

(5)肝肾功能不全、甲状腺功能异常等。

13.泌乳素轻度增高，必须做垂体核磁排除有无垂体瘤吗？

答：当血泌乳素检测值不超过正常参考值的两倍时，且有排卵，没必要行垂体核磁共振扫描，不会影响健康，定期复查。

14.泌乳素过高，怎样确定是否有垂体瘤？

答：如果血清泌乳素＞4.55nmol/L(100ng/L)，会抑制排卵，导致闭经甚至泌乳，从而导致不孕，必须做垂体部位的核磁共振（MRI），确定是否有垂体微腺瘤或大腺瘤。直径＜10mm称微腺瘤，直径＞10mm称大腺瘤，大腺瘤者要作视野检查。

15.高泌乳素血症患者同时做垂体MRI有腺瘤，就一定是泌乳素瘤吗？

答：不一定。可根据用溴隐亭治疗后肿瘤是否缩小进行经验性诊断：

（1）泌乳素水平恢复正常，同时瘤缩小，则75%确诊。

（2）如果泌乳素恢复正常，但瘤不缩小或轻微缩小，提示垂体瘤而非泌乳素瘤。

（3）如果泌乳素水平无下降，瘤也不缩小，提示药物抵抗的泌乳素瘤。

16.排出垂体瘤后的高泌乳素血症需怎样进一步检查？

答：（1）详细了解病史，仔细查体，有无药物及其他病因导致。

（2）如果有复发性不良妊娠，需同时查甲状腺功能和黄体功能（月经期测定血清孕激素和雌激素水平）。

17.高泌乳素血症如何治疗？

答：(1) 最有效、最常用的药物是溴隐亭，从小剂量1.25mg睡前服用，7~14天后1.25mg剂量递加，如果闭经与泌乳症状消失，可以维持服用。严重者可用至每天12.5mg，分2~3次服用，孕8~12周稳定后逐步递减停药，可加维生素B6和炒麦芽，维生素B6常用每天3次，每次2片

(2)非怀孕期治疗剂量需根据泌乳素水平而改变，当泌乳素水平正常后，也不能停药，维持最低剂量，保持泌乳素在一个正常范围内。

(3) 对于有生育要求的大腺瘤(>10mm)妇女，需在溴隐亭或卡麦角林缩小后，方可允许妊娠；对于药物治疗无效的，建议手术后再妊娠。

18.高泌乳素血症患者用溴隐亭治疗怀孕后需要停药吗？

答：孕期是否用溴隐亭存在争议，中华医学会推荐高泌乳素血症患者溴隐亭可用到孕12周。

(1)妊娠前有微腺瘤(<10mm)的患者在明确妊娠后可停溴隐亭(肿瘤在妊娠期增大风险较小，孕后约5%的患者会发生视交叉压迫)，停药后定期测血泌乳素水平和视野检查，即使没停药也没关系。

(2)对于垂体内大腺瘤孕妇(孕期出现视交叉压迫可能性达25%以上)，建议孕期持续用药直至分娩，药物对母亲和胎儿影响可能比手术小，对溴隐亭没有反应及视力视野进行性恶化时应该经蝶鞍手术治疗，并尽早终止妊娠。

(3)孕期如果有视野缺损、头痛、视神经及颅神经压迫症状(提示海绵窦综合征)的情况下，考虑垂体瘤增大引起，应立即加用溴隐亭，并行视野检查及头部MRI检查，对溴隐亭没有反应及视力视野进行性恶化时应该经蝶鞍手术治疗，并尽早终止妊娠。

19.高泌乳素血症患者怀孕后如何停药？

答：（1）如果孕前泌乳素水平较高，孕前仅仅口服1片溴隐亭，若泌乳素水平正常，可直接停药。

（2）如果孕前泌乳素水平较高，口服溴隐亭剂量较大（如每天2-4片），而早孕时检查泌乳素水平仍然升高，可以缓慢减少溴隐亭剂量，如每天服3片即7.5mg溴隐亭者，减为每天口服5mg，4-6周复查泌乳素，酌情缓慢减量至每天2.5mg，4周复查泌乳素正常再停药；停药后仍然每月复查泌乳素，泌乳素升高重新服用。

20.怀孕期间，高泌乳素血症患者要注意什么？

答：（1）高泌乳素血症导致黄体功能不足，孕早期注意黄体支持。

（2）注意检查甲状腺功能，如果出现TSH增高，可补充优甲乐。

（3）有垂体腺瘤者需注意孕妇视力及视野变化。

21.垂体瘤是否需要手术？

答：无压迫症状的垂体微腺瘤可先行药物治疗，溴隐亭最低有效剂量长期服用；垂体大腺瘤有压迫症状者或药物治疗无效者需要手术治疗。

22.复发性不良妊娠患者多次检查发现泌乳素轻度增高（不超过正常2倍），有排卵，也没有垂体瘤，怎么办？

答：（1）可不服用溴隐亭。

（2）可能与垂体功能异常有关，导致黄体功能不足，增加流产和不孕风险，但不影响排卵，不抑制卵泡生长，而是干扰卵泡生长，如排卵期小卵泡排卵(不能达到18mm)或发生黄素化(卵泡成熟后不破裂)，且排卵后5~7天查黄体功能(雌孕激素)水平偏低，月经周期短，小于25天。

（3）应进一步查甲状腺功能和黄体功能，为防止出现反复不良妊娠，如果有亚临床甲减，可补充优甲乐，如果有黄体功能不全，补充雌孕激素。

23.孕期服用溴隐亭会增加胎儿畸形和流产风险吗？

答：不会。溴隐亭的主要作用是用于治疗生理性泌乳及震颤性麻痹现象。目前研究尚未发现服用溴隐亭对怀孕造成直接性影响，在妊娠阶段，可以服用，但是也不应该盲目用药，毕竟每个人对药物的敏感程度是不同的，须在医生的指导下用药。

24.怀孕后是否应该监测血清泌乳素水平？

答：正常怀孕的不用监测。因为正常人怀孕后，泌乳素水平也可升高10倍左右。对于异常的，应当检测，如垂体微腺瘤的孕妇，随着瘤体的增大，泌乳素水平进一步上升，使用溴隐亭剂量应随泌乳素检测值而加大，低剂量压不住；按照王若光教授的经验，应当在泌乳素检测值超过5倍以上后使用溴隐亭，使用原则为用药剂量缓增缓降，自高剂量直接停药易引起泌乳素反跳。

25.高泌乳素血症患者可母乳喂养吗？

答：没有证据支持哺乳会刺激肿瘤生长，对于垂体微腺瘤的患者，对于有哺乳意愿的妇女，可以进行母乳喂养1年，之后根据停母乳后的微腺瘤大小、症状和泌乳素水平继续溴隐亭，但在母乳喂养期间要定期进行视野检查和症状监测。对于大腺瘤妇女母亲，建议母乳3~6个月后停止母乳喂养，继续服用溴隐亭，防止瘤体进一步增大。另溴隐亭有抑制母乳分泌作用，服用后乳汁会自然减少或停止。服用溴隐亭期间，不建议母乳。

26.微腺瘤患者妊娠前有必要进行放疗吗？

答：尽管妊娠前的放疗(随后用溴隐亭)将肿瘤增大的危险降到只有4.5%，但放疗很少能够治愈。放疗还可以导致长期的垂体功能低下，所以这种治疗方法的可接受性较小，不建议使用。

27.血清泌乳素的单位如何换算？

答：泌乳素1ng/mL≈4.44nmol/l。

28.哺乳期血清泌乳素增高，会诱发自身免疫病加重吗？

答：有这种可能性。有研究显示，哺乳期高泌乳素血症有诱发类风湿关节炎和系统性红斑狼疮等，或使原有疾病病情加重的可能，因此，有人建议，分娩后服用溴隐亭回乳，防止疾病的复发或加重，注意血压变化，因易出现低血压，宜在产后至少4h以上、且心率、血压和呼吸等平稳后才能用药。

29.高泌乳素血症是导致复发性不良妊娠最常见的内分泌因素吗？

答：不是。最常见的原因是黄体功能不足，其次是糖尿病、多囊卵巢综合征、甲状腺疾病、泌乳素升高等。

30.高泌乳素血症患者在哺乳期能用溴隐亭吗？

答：溴隐亭本身有降低泌乳素水平的作用，泌乳是靠泌乳素维持的，所以如果想继续哺乳，建议不用溴隐亭。

31.新冠肺炎疫情期间，能用溴隐亭吗？

答：可以使用的。目前尚未发现服用溴隐亭可以增加冠状病毒感染的风险。

32.使用溴隐亭有哪些禁忌症？

答：（1）对麦角制剂过敏者。

（2）患严重缺血性心脏病和周围血管病。

（3）15岁以下儿童。

（4）有严重精神病史者。

（5）有高血压或高血压史，以及妊娠高血压综合征或妊娠高血压既往史者。

（6）肢端肥大症伴有溃疡病或出血史。

33.有垂体泌乳素瘤的孕妇在孕期可以停溴隐亭吗？

答：不能停用，防止肿瘤在妊娠期增大，并定期随访检查，了解垂体瘤的变化。

34.使用溴隐亭有哪些注意事项？

答：（1）肝功能损害及精神失常者慎用，出现肝功能损害时应减量。

（2）对垂体肿瘤发展至蝶鞍上部、视力有明显损害者、消化性溃疡及有既往胃肠出血史者、精神患者有既往史者慎用。

（3）与乙醇合用可提高机体对乙醇的敏感性，增加胃肠道不良反应，服药期间不宜饮酒。

（4）与食物同服或餐后服用，可减少胃肠道不良反应。

（5）用药初始期间，可出现血压下降，机械操作和车辆驾驶者应用时注意。

35.使用溴隐亭有哪些不良反应？

答：（1）发生率高达60%以上，与剂量大小有关，与食物同进，可能减轻。

（2）用药早期可见恶心、呕吐、眩晕、直立性低血压甚至昏厥。

（3）可引起下肢血管痉挛。还可出现鼻充血、红斑性肢痛、心律失常、心绞痛加重、口干、便秘、腹泻、头痛、嗜睡、幻觉妄想、躁狂、抑郁等。

（4）帕金森病患者可能发生运动障碍，肢端肥大症患者可能出现胃肠出血。

（5）长期用药可出现皮肤网状青斑，腹膜纤维化，胸膜增厚和积液。

（6）在使用较高剂量时还可能出现精神病、幻觉、妄想、精神错乱，但使用低剂量也可能发生。

（7）大剂量用药时，可使唾液分泌减少，易发生龋齿、牙周炎以及口腔念珠菌感染。

36.如果溴隐亭过敏或副作用很大，还能用什么药物？

答：可用卡麦角林（国产）和诺果宁（进口药），也用于治疗高泌乳素血症，但价格昂贵。有妊娠毒血症、产后精神病史者、未控制的高血压、肝功能不全及对卡麦角林和麦角衍生物过敏者禁用。

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