t波属于不正常的表现是什么(多变的T波如何鉴别诊断)

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心电图T波改变是一种常见的现象,某些改变可能是生理性变化,也有一些改变却是诊断心脏疾病的重要线索。

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T波异常诊断标准

心电图T波是心室复极波,位于S-T段之后,是一个比较低而占时较长的波。正常情况下T波形态呈圆顶型,正向T波升支缓慢,降支陡峭,两支不对称,升支稍长于降支;负向T波降支稍长于升支,其方向与同一导联的QRS波群主波方向一致,在Ⅰ、Ⅱ、V4~V6导联直立,aVR导联倒置。

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1. T波低平与倒置

正常人T波振动的幅度有一波动范围,其方向与心室机动产生的波群一致。如果振幅低于正常,或与心室激动产生的波群方向相反,则称为T波低平或倒置。

诊断标准:

  • 低平:<1/10 R

  • 平坦:正负0.1 mV

  • 倒置:>0.1 mV

  • 深倒置:>0.5 mV

  • 巨大倒置:>1.0 mV

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图1 T波低平与倒置

2. T波高耸

指T波异常高尖,T波振幅常达1.5 mV以上。

诊断标准

  • 高耸:>1.2~1.5 mV,显著高于同导联R波

  • 高尖:胸导联>1.0 mV,肢体导联>0.5 mV

  • 帐篷样:T波双支对称,T波基底变窄

  • STT融合:伴有ST段抬高与T波升支融合

  • TU融合:一般QTU延长

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图2 T波高耸

高耸T波常见于急性冠脉综合征(ACS)、心肌梗死超急性期、高血钾、完全性左束支传导阻滞、左室肥厚、主动脉瓣关闭不全、早复极、正常变异等。

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3. 其他变异T波

正负双向:T波前半部分正向向上,后半部分向下

负正双向:T波前半部分负向向下,后半部分向上

双峰:半圆形T波前后分为两个峰

正常体表心电图T波前支长,后支短,顶点靠近后支,后支回到基线较快,提示复极自心外膜向心内膜方向进行时,开始较慢,到达内膜时较快。当T波出现明显切迹时,称为T波双峰。

圆顶尖角型:半圆形T波后半部分尖角窄型

冠状T波:T波深倒置、双支对称

常见的生理性T波改变

1. 最常见的生理性T波高耸改变——早复极

心电图特点:

T波高耸,不对称

ST段上斜型抬高

J点抬高或J波出现

心率增快时ST段回落,T波振幅减小

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图3 早复极心电图

生理性T波高耸见于以下因素:心动过缓、迷走神经张力增加、年轻人、运动员。

2. 最常见的生理性T波低平改变

T波低平或平坦,心电图特点为:

  • T波为不对称的振幅降低改变

  • ST段在基线上不延长

  • 无QT间期延长

  • T波低平<1/10R,平坦正负0.1 mV

T波低平或平坦常见于青春期、更年期妇女,需注意,“两点半”综合征也属于正常变异。

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图4 女,48岁,体检心电图

生理性T波低平、平坦或倒置见于以下因素:①通气过度;②交感神经张力增加;③运动时,心动过速对复极的影响;④多见于瘦长无力型体型,T波倒置也可见于肥胖的青年人。

3. 正常生理性T波倒置

T波特点为:

  • T波为不对称的箭头样改变

  • 无QT间期延长

  • ST段停留在基线上的时间不长

  • 仅在V3导联双相T波或者仅在V4导联T波倒置

常见于运动员少年T波模式(在<16岁的运动员中,V1~V3导联T波倒置)、黑人运动员复极化变异(ST段弓背抬高,伴V1~V4导联T波倒置)。若运动员无症状、无心脏病家族遗传史、无猝死家族史,不需要进一步评估。

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图5 12岁运动员心电图(V1~V3导联T波倒置)

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图6 黑人运动员心电图(ST段弓背抬高,V1~V4导联T波倒置)

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图7 31岁运动员心电图(仅在V3导联双相T波)

4. 运动员病理性T波倒置

T波倒置可见于:

  • 前壁:出现在V2~V4导联(排除黑人运动员的J点抬高和凸起的ST段抬高,伴V2~V4导联T波倒置;运动员<16岁,V1~V3导联T波倒置;仅在V3导联出现双相T波)

  • 侧壁:出现在Ⅰ和aVL、V5和/或V6导联(V5或V6中至少一个导联有T波倒置)

  • 下侧壁:出现在Ⅱ和aVF、V5和V6、Ⅰ和aVL导联

  • 下壁:出现在Ⅱ和aVF导联

若运动员有猝死相关的心血管疾病情况,需要进一步评估。

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图8 运动员心电图,确诊为心肌病,有心源性猝死家族史(兄弟26岁猝死),V1~V6导联T波倒置

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图9 生理性(A)和病理性(B)T波倒置

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图10 31岁足球运动员,I、II、III、aVF、V2~V6 导联T波倒置,II、aVF、V4~V6导联ST段压低,需进一步评估排除心肌病

常见的病理性T波改变

病理性T波改变常见于心肌缺血、冠状动脉功能异常,如心肌心内膜下急性心肌缺血,心外膜下急性心肌缺血。可根据功能性变化(生理性、自主神经失衡)、器质性改变(心脏病)、高风险表现(严重心脏病、严重自主神经失衡)对T波进行鉴别和危险分层。

病理性T波高耸或倒置常见于冠心病、心肌病、高血钾、低血钾、心包炎、心肌炎、脑血管病等。

病理性T波倒置的特点为:

  • 倒置T波呈明显双支对称

  • ST段停留在等电位线上,持续时间长(>0.12 s)

  • QT间期延长

  • 运动后心率下降,T波倒置;如在I导联发生T波倒置(说明QRS-T夹角在增大)

  • 运动后ST段压低恢复过程中,T波倒置才出现

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图11 心内膜下心肌缺血T波改变

T波倒置伴其他心电图改变有助于鉴别诊断,如T波倒置伴ST段、QT间期、R波改变。T波改变结合临床资料有助于鉴别诊断,如T波高耸,既可以是正常变异,见于年轻人体检,爱运动的人,无症状;也可见于高血钾、老年人、高血压或慢性肾病患者;还可见于急性心肌梗死超急性期、中年男性、冠心病、胸痛胸闷20分钟不缓解者。

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图12 不同疾病的心电图改变

识别急危重症高风险心电图

1. 缺血性T波高尖

T波在几分钟内迅速升高达1倍以上,双支对称;缺血部位相邻导联同步变化,非缺血部位导联无明显变化;持续时间短,不超过30分钟。

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2. 交感性T波

生理或心理应激可造成局部交感神经功能紊乱,并进一步导致心脏电与机械功能活动异常,引起的可逆性复极心电图T波改变,称为交感性T波。

心电图改变特点为:巨大T波倒置或深倒置T波,直立高耸T波,可伴有ST段改变或QT间期延长,与许多急性心脏和非心脏事件有关。

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3. 应激性心肌病和急性前壁心梗的鉴别

Masami等研究了34例应激性心肌病患者和237例急性前壁心肌梗死患者在亚急性期心电图T波倒置的特点。

结果发现,应激性心肌病T波倒置的深度(1.00±0.44 mV vs. 0.79±0.46 mV,P=0.044)和导联数(9.5±1.0 vs. 6.0±2.1,P<0.001)多于对照组,大多数T波倒置发生在V4~V6导联,而V1导联极少倒置。aVR和V1导联T波都直立,诊断应激性心肌病的敏感性达94%,特异性达95%。

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4. 提示严重高钾血症的心电图表现

高钾血症的心电图表现:T波高尖,基底变窄,两肢对称,呈帐篷状,在Ⅱ、Ⅲ、V2、V3、V4导联最为明显,此为高钾血症时最早出现和最常见的心电图变化;QRS波群时限增宽,P波低平,严重者P波消失,出现窦-室传导;ST段压低;各种心律失常,如窦性心动过缓、交界性心律、传导阻滞、窦性停搏,严重者出现室性心动过速、心室颤动,而有的呈急性心肌损伤表现。

窦室传导判断标准:P波消失,有时可以观察到从有到无的演变过程;高尖T波,多出现在V3~V6导联;QRS波呈弥漫性室内阻滞图形,但少数患者仅有QRS波群形态异常,时限增宽不明显。

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5. 提示严重低钾血症的心电图表现

低钾血症的心电图表现包括:U波增高,振幅>0.1 mV;U波≥同导联T波,有些T-U融合形成假性双峰T波;T波低平或倒置,ST段轻度压低≥0.05 mV;P波振幅及宽度增加;PR间期延长;早搏及持续性快速性心律失常QT(U)延长。

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6. 疑似急性肺栓塞的心电图表现

心电图表现包括:窦性心动过速;ST-T改变;SⅠ、QⅢ、TⅢ及电轴右偏;右束支阻滞;aVR导联R波振幅增高伴ST段抬高;房性心律失常;肺性P波;右心室高电压及明显顺钟向转位等。

其中,SⅠ、QⅢ、TⅢ为最典型的APE心电图改变,也是临床医生最熟悉的心电图特点,但仅在15%~30%左右的APE患者中出现。

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7. QT间期延长(QTc≥550 ms)

当QTc间期延长≥550 ms,表示心脏的复极明显延迟,反映了心室复极离散度的增加,易产生室性心律失常,尤其是尖端扭转型室性心动过速(TdP),而导致患者晕厥甚至猝死,对此类患者应予高度重视。

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8. 显性T波电交替

T波电交替是T波形态和/或电压,甚至极性呈交替性变化。

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图13 T波电交替

9. R on T型室性早搏

R on T型室性早搏在普通心电图上少见,多见于动态心电图。R on T型室性早搏伴ST段压低等缺血表现,有发生室速或室颤的可能。

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10. aVL导联T波倒置要除外左前降支中段病变

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图14 左前降支中段病变

11. 右胸导联T波倒置要重视心肌病

对意大利2765例8~18岁的青少年进行包括心电图在内的筛查,发现其中8%有心电图异常,5.7%(158例)T波倒置,1.2%有心血管疾病。T波倒置<14岁者占8.4%,≥14岁者占1.7%,T波倒置的患病率在青春期后显著下降。在158例T波倒置的青少年中2.5%有心肌病,3例为致心律失常性右室心肌病,1例为肥厚型心肌病。

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12. 药物引起T波改变

研究显示,单剂量400 mg莫西沙星口服后约3~4小时,QT间期、T波形态明显改变。D,L索他洛尔致T波形态改变的效应更明显。

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来源:朱晓晓心电资讯

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