心包炎与心脏压塞的鉴别（这种感染可引起心包炎和心脏填塞）

医脉通编译整理，未经授权请勿转载。

01 病例资料

患者女性，58岁。主因过去5天内出现低热、不适、肌肉酸痛以及干咳并在就诊前1天演变为为排痰性咳伴深色痰、高热（最高体温39℃）和弥漫性胸痛于急诊就诊。患者患有高血压和糖尿病并服用药物治疗。胸部听诊显示进气减少，左肺下叶爆裂音，其余体检未见异常。

入院时体温38.5℃、血压 140/80 mmHg、心率115次/min、呼吸28次/min、血氧饱和度96%，鼻拭子检测SARS-CoV-2为阴性。胸部X线检查显示肺左下叶浸润伴左侧胸腔积液，心胸横径指数增加。胸部CT增强造影确认存在心包积液(> 3cm) ，遂将患者转入心内科接受进一步的检查和治疗。

心电图显示轻度PR段压低。经胸超声心动图（TTE）检查显示存在大量心包积液，导致下腔静脉填塞和扩张，不随呼吸改变。由于患者出现呼吸困难和缺氧急性恶化，转入重症监护室，建议进行紧急心包穿刺术，但患者拒绝。

经经验性抗生素治疗（包括万古霉素、头孢曲松、左氧氟沙星、和甲硝唑）与甲泼尼松龙、秋水仙碱和布洛芬联用后，患者的症状（发热、呼吸困难）、血检值（炎症标志物）和心包积液均得到改善。入院第5日，特征性心包摩擦音变得明显。

入院时实验室检查结果见表1。血培养(在不同时间点采集的三个样本)和尿培养均为阴性。患者肝肾功能正常。柯萨奇病毒B1-B6、巨细胞病毒、单纯疱疹、风疹、水痘-带状疱疹、E-B病毒、人类免疫缺陷病毒、乙型肝炎和丙型肝炎病毒的血清学检测均为阴性。

表1 实验室检查结果

为诊断目的行胸腔穿刺，检测胸腔积液显示蛋白2.3g/dL，乳酸脱氢酶94 IU/L，葡萄糖153mg/dL，细胞学和培养为阴性。归结为心包填塞引起的心力衰竭。患者抗-贝氏柯克斯体（Cb）抗体 (IgG I期和II期以及IgA I期)滴度增加， 重新检测I期IgG抗体滴度>1:512，提示为慢性贝氏柯克斯体感染，最终确诊为慢性Q热。随后将抗菌药物治疗改为口服强力霉素。一周后患者的实验室检查结果恢复正常并出院。

出院后每月随访，所有实验室检查结果和胸部X光检查均正常。由于患者诊断为Q热，并在TTE检查中怀疑主动脉瓣异常，行经食管TEE检查发现心包积液明显减少，存在轻微二尖瓣反流，重要的是右侧冠状动脉尖部回声区(最大直径6mm)，无主动脉瓣功能障碍，与可能的心内膜炎相符。遂决定延长治疗12至18个月，以防止疾病复发。

02 分析讨论

Q热是由贝氏柯克斯体（Coxiella burnetii，Cb）引起的一种人畜共患的发热性疾病，分布于世界各地。Cb宿主种类繁多，从哺乳动物到节肢动物均可成为宿主，蜱为主要传播媒介，经蜱叮咬后，蜱粪便中的病原体可从伤口侵入人体。还可经呼吸道、消化道或接触传播。急性和慢性Cb感染各有特点，在慢性感染中，病原体在宿主的巨噬细胞中繁殖，引起持续的菌血症，从而导致血清抗体的高滴度。

急性和慢性Q热的诊断具有挑战性，由于Cb是严格的细胞内生长病原体，血培养通常为阴性，故病原学诊断依赖核酸和血清学检测。Q热的高危患者(有瓣膜或血管疾病的患者、免疫缺陷患者、妊娠期、既往Q热病史、有农场动物接触史和发热史的患者、持续不明原因发热的患者)应反复进行Cb的血清学检测。在慢性感染中，实验室检查结果包括，ESR升高、贫血、血小板减少、转氨酶升高和血尿。急性和慢性感染主要通过血清学确认诊断，并利用病原体的抗原改变来进行区分：存在II期抗原IgG抗体表示急性感染，存在I期抗原IgG抗体表示慢性感染。

Q热的临床表现多样，患者感染后常因年龄、潜在免疫状态的不同而不同。急性Q热更为常见，是一种全身性表现，约5%急性Q热患者由于未彻底治疗，转为慢性Q热，表现为一种特定器官系统的持续性局部感染。心内膜炎是慢性Q热最常见和最严重的表现，心包疾病通常是特发性的，Cb很少被认为是心包炎的病因，因为很少有Q热患者伴有心包炎。

急性Q热的最佳治疗方案是口服强力霉素，在对强力霉素耐药或者不耐受的情况下可选择甲氧苄啶磺胺甲恶唑和莫西沙星。对于Q热性心内膜炎，治疗方案包括强力霉素和羟基氯喹，天然瓣膜性心内膜炎者需用药18个月，人工瓣膜心内膜炎者需用药24个月。

心包炎是Q热的一种罕见的临床表现，尽管Q热的并发症严重，但其仍是一种可治疗的感染。不过由于Q热的非特异性症状，以及接触史可能并不明显，通常需要高度怀疑才能做出诊断。因此，建议在病因不明和进展不明的心包炎病例中进行系统性的Q热检测，尤其是在Q热流行的地区。

参考资料：

1.Pikoulas A, Arapi S, Kosta G, et al. (February 14, 2023) Q Fever Severe Pericarditis With Cardiac Tamponade: A Case Report. Cureus 15(2): e34980. doi:10.7759/cureus.34980

2.Patil SM, Regunath H. Q Fever. 2022 Nov 18. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan–.PMID: 32310555.