食管憩室鉴别（食管憩）

食管憩室(diverticulum of oesophagus)系指与食管相通的囊状突起。

其分类比较繁杂。

按发病部位可分为：咽食管憩室、食管中段憩室和膈上食管憩室。

根据其发病机制不同又分为：牵引性、内压性、牵引内压性憩室。

根据憩室壁的构成可分为：真性憩室(含有食管壁全层)和假性憩室(缺少食管壁的肌层)。

此外尚可分为：先天性憩室和后天性憩室。

病因：

食管憩室的病因与发病机制尚未完全清楚。

咽食管憩室系咽食管联结区的黏膜和黏膜下层在环状软骨近侧的咽后壁肌肉缺陷处膨出而成，又称为Zenker’s憩室，也叫咽囊(pharyngeal pouch)。

上食管括约肌(UES)是由环咽肌、下咽缩肌和食管上端环状纤维所共同组成，其主要功能有：

（1）保持静止状态下食管的关闭，防止食管内容物反流进入咽部，使气管、支气管免受来自食管内容物的侵袭。

（2）阻挡空气吸入食管腔内，防止呼吸引起的食管扩张。

（3）吞咽时立即开放，保证适量的食团迅速通过咽部进入食管。

（4）UES的后壁即下咽缩肌的斜形纤维和环咽肌的横行纤维之间存在着一个缺乏肌层的三角形薄弱区，在吞咽时LES未能协调地充分弛缓，致使该薄弱区内压急剧增加，导致局部黏膜自薄弱区疝出，形成内压性假性憩室。

食管中段憩室多发生于气管分叉处的食管前壁和前侧壁。

其形成与邻近气管、支气管淋巴结炎症、瘢痕收缩有关(尤其是结核性炎症)，致使食管壁向外牵引而形成牵引性憩室。

膈上食管憩室确切的病因不详，常与贲门失弛缓症、食管弥漫性痉挛、膈疝、Barret食管并存，可能与先天性发育不良或食管运动功能障碍有关。

发病机制：

食管憩室的发生机制曾有种种争议。

Zenker’s憩室一向认为是咽与上食管肌群舒缩失调所致，Knuff等应用特别设计的压力记录系统研究了9例Zenker’s憩室病例和15例无上食管病的对照者，但未找到咽与上食管肌群活动不协调的证据。

Cook等对14例Zenker’s憩室病例和9名对照者同时应用电视透视和压力计进行研究，在压力导管中埋置不透射线的标志，于不同部位和不同时间同步记录收缩与松弛的活动，结果发现，憩室患者和对照者之间没有差异，与对照者相比，憩室患者上食管括约肌松弛正常，但最大开放尺度显著减少。认为这种憩室是由上食管括约肌开放减少，从而增加咽下压力，以致憩室形成，并非咽食管肌群不协调或异常括约肌松弛引起。

食管中段憩室多因食管周围的炎症与粘连造成，因而属牵引型，以结核病居多，也可见于硬皮病患者。

膈上憩室常伴有食管裂孔疝，可能与反流性食管炎有关。食管壁内假性憩室多因黏膜下腺体炎症，炎症细胞浸润压迫腺管，造成腺体阻塞、扩张形成囊袋，故多继发于食管痉挛、胃食管反流和念珠菌病等，Watarai等最近报道，尚有先天性食管壁内假性憩室病例。

流行病学

食管憩室相对少见，在国外以咽食管憩室多见，食管中段憩室仅占15%左右，膈上憩室更为罕见；在我国则以中段憩室居多，本病好发于成年人，男性发病率是女性的3倍。

临床表现

Zenker’s憩室一旦出现，其大小、症状、并发症的发生率及严重程度均呈进行性加重，症状的出现可能与UES功能不全、并发憩室炎以及憩室过大而产生压迫有关。

早期症状表现为吞咽时咽部有异物感或梗阻感，并产生气过水声，随着憩室的增大，出现咽下困难和食物反流。

咽下的唾液及夜间的食物反流导致支气管炎、肺炎、肺不张、肺脓肿等，呼吸时带有口臭。憩室囊袋扩大并下垂至颈椎左侧，在颈部可能触及一个柔软的肿块。

憩室还可压迫喉返神经而出现声音嘶哑，压迫颈交感神经产生Horner综合征。

后期憩室继续扩大可引起食管完全性梗阻，并发憩室炎、溃疡、出血、穿孔，这类患者常有恶病质，部分病例可能发生食管鳞癌。

食管中段憩室为牵引性、真性憩室。憩室口大底小。囊袋可高于憩室颈部，由于其收缩排空良好，多数患者并无明显症状，只是在做上消化道钡餐或胃镜检查时才偶然发现。

少数患者有咽下困难，憩室过大可能出现食管反流，也有可能出现反刍。

并发憩室炎时有胸骨后疼痛、偶有穿孔、纵隔炎、纵隔脓肿或食管支气管瘘等。

膈上憩室的症状与憩室的大小及并发症有关，食管运动功能检查显示其运动减弱，但症状与之并无明显关联。患者可感有胸闷、胸骨后痛、咽下困难、食物反流等，偶并发食管癌及自发性食管破裂，甚至食管支气管瘘。

并发症

食管不同部位的憩室，临床表现各异。但憩室患者常并有胃食管反流、食管痉挛、炎症和溃疡，少数病例合并出血、穿孔甚至肿瘤。

有的病例合并异物损伤、糖尿病、硬皮病和结核等，在诊疗过程中，务必注意。

检查

X线吞钡检查：

由于小憩室有可能被充盈钡剂的食管所掩盖，因此应当移动体位进行详细观察。

Zenker’s憩室好发于左侧壁，因此采取左侧斜位易于发现，若转动头部向左侧则更易显示，早期憩室呈半月形膨出，后期憩室呈球形，垂于纵隔内。憩室巨大可压迫食管，憩室囊内有食物残渣时可见充盈缺损并发炎症时黏膜粗糙紊乱；

食管中段憩室可见漏斗状、圆锥状或帐篷状光滑的膨出物；

膈上食管憩室多为单发，少数为双发，3个以上的憩室非常少见。

食管憩室的X线检查具有特征性，不易与其他病症相混淆。

内镜检查：

对Zenker’s憩室患者检查时要格外小心，因其误入囊内可造成穿孔，食管中段憩室常由胃镜检查首先发现，胃镜检查不但可以发现憩室的大小，而且可以准确观察其囊壁有无并发糜烂、出血、溃疡或癌变，对治疗方法的选择可以提供帮助。

诊断

1、典型病史和临床表现：

憩室属良性疾病，发展缓慢，病史较长。如Zenker’s憩室，大小为0.5～12cm，起初憩室很小，可以不表现任何症状，随着憩室逐渐增大，患者咽部有异物感、瞬间食物停滞感，渐渐出现反胃，进食后数小时或夜间常有未经消化的食物反流到口中。

由于憩室中食物贮留时间的长短不同，反流出来的食物可为原味或呈酸臭味，饮水时可能发出含嗽声响(Boyce征)，可见呛咳。

巨大憩室可逐渐引起食管狭窄，出现吞咽困难。

有的患者左颈部出现包块，轻轻按摩之后又可以消失，有的患者每晚睡前要先平卧将头放低，甚至头着地，以便将憩室内容引流出来，然后才能安睡。

大憩室压迫气管可引起呼吸困难，个别病例出现声带麻痹，但罕有压迫颈内动脉或迷走神经而引起晕厥、休克或偏瘫者。

根据Shallow等对186例Zenker’s憩室病例分析结果，其临床症状有吞咽困难者86%，食物反流者83%，吞咽时有含嗽声者64%，体重减轻者44%，咳嗽者35%，咽喉胀感10%，气短及胸闷10%，颈痛7%，声音嘶哑2%。

陈拥军等报道1例77岁妇女，因误吞猪骨后咽部疼痛、吞咽困难、不能进食2天就医，经内镜和X线检查证实为Zenker’s憩室合并炎症。

食管中段憩室一般不大，直径1～2cm左右，呈锥形，无颈，不易积食。多数患者无症状，但有的患者可出现胸骨后疼痛、烧心感，也可发生狭窄而引起吞咽困难者。

膈上憩室往往发生在贲门食管连接处之上方，因食物易贮留而不易排出，患者常有哽噎感、烧心感、嗳气、呃逆和反胃，特别是改变体位时易引起反胃、呕吐，下胸部有气过水声，吐出物多为未消化食物或隔餐食物。憩室大者压迫食管或伴有食管痉挛时，均引起吞咽困难，个别患者诉称胸骨后隐痛或剧痛。膈上憩室往往合并食管裂孔疝及反流性食管炎等。

食管壁内假性憩室很小，通常为1～3mm，但有规则地分布于整个食管。由于并发炎症并逐渐发展，可产生食管狭窄，大多数病例表现间歇性吞咽困难，症状逐渐加重，并觉胸骨后疼痛。食管无狭窄者不出现吞咽困难。Patel等收集文献中29例，其中28例有中度吞咽困难，1/3的病例有糖尿病，45%的病例食管中培养出白色念珠菌。

食管憩室大者易贮留食物，容易合并炎症，甚至发生溃疡、出血，使症状加重，往往有胸骨后闷胀感、烧心感，一旦合并出血则以呕血为主要表现，呕血量一般不多，夹杂或不夹杂未消化食物。如有自发性穿孔或内镜检查导致穿孔，则见剧烈胸痛，呼吸急促，发绀，心律失常及颈部皮下气肿等表现，病情重笃，病死率高达46%。

食管憩室的诊断主要依据食管X线吞钡和食管镜检查。

2、X线检查：

由于小憩室可被充钡的食管所掩盖，应移动体位进行观察。Zenker’s憩室采取左侧斜位易见，因好发后壁左侧，尤其头部转向左侧时更易显出。

初期憩室呈现半月形光滑膨出。后期呈球状，垂于纵隔内。憩室巨大可压迫食管。内有食团可见充盈缺损。并发炎症黏膜粗糙。食管中段憩室可见漏斗状、圆锥状或帐篷状光滑的膨出。

总之，食管憩室的X线征象具有特征性，因此不易与其他疾病混淆。

3、内镜检查：

应在直视下进行，以免误入憩室内引起穿孔。内镜可见到憩室开口，可判断其大小和部位，并能除外有无并发症，如炎症、出血、溃疡和癌变。

鉴别诊断

1、化脓性食管炎：

化脓性食管炎以异物所致机械损伤最为常见。细菌在食管壁繁殖，引起局部炎性渗出、不同程度的组织坏死及脓液形成，也可呈较为广泛的蜂窝织炎。

2、食管结核：

食管结核患者一般多有其他器官结核的先驱症状，特别是肺结核。食管本身症状往往被其他器官症状混淆或掩盖，以至不能及时发现。按照结核的病理过程，早期浸润进展阶段可有乏力、低热、血沉增快等中毒症状，但也有症状不明显者。继之出现吞咽不适和进行性吞咽困难，常伴有持续性咽喉部及胸骨后疼痛，吞咽时加重。溃疡型的病变多以咽下时疼痛为其特征。食物溢入气管应考虑气管食管瘘的形成。吞咽困难提示病变纤维化引起瘢痕狭窄。

3、真菌性食管炎：

真菌性食管炎的临床症状多不典型，部分病人可以无任何临床症状。常见症状是吞咽疼痛、吞咽困难、上腹不适、胸骨后疼痛和烧灼感。重者胸骨后呈刀割样绞痛，可放射至背部酷似心绞痛。念珠菌性食管炎可发生严重出血但不常见。

未经治疗的病人可有上皮脱落、穿孔甚至播散性念珠菌病。食管穿孔可引起纵隔炎、食管气管瘘和食管狭窄。对持续高热的粒细胞减少病人应检查有无皮肤、肝脾、肺等播散性急性念珠菌病。

4、病毒性食管炎：

食管的HSV感染常同时有鼻唇部疱疹。主要症状为吞咽疼痛。疼痛常于咽下食物时加剧，患者吞咽后食物在食管内下行缓慢。少数病人以吞咽困难为主要症状，轻微感染者可无症状。

治疗

食管憩室的治疗取决于患者有无症状。

1、Zenker’s憩室

症状不重，又无并发症，可行保守治疗，采用水囊或球囊扩张法，可使症状得到明显缓解，同时嘱患者餐后俯卧和反复做吞咽或咳嗽动作有助于憩室内的潴留物重新回到食管中，并发憩室者可吞服抗生素药水，保守治疗无效者宜作进一步治疗；

目前内镜治疗的报道日渐增多，可用内镜修补憩室囊，也可用内镜先切开环咽肌，然后以氩离子凝固束进行治疗以恢复食管通道，国外有学者经内镜注射肉毒碱至憩室囊壁，患者很快能正常进食；

开放性手术适用于其他方法治疗无效者，应从憩室颈部切除，不得有憩室囊袋残留，否则容易复发，一般主张在切除憩室的同时进行环咽肌切开术，因UES的动力学异常在其发病上起重要作用，去除此病因，可减少其复发；

此外也可行内翻缝合术，据报道该手术的优点是无污染、恢复快。

2、食管中段憩室

一般无需任何治疗。

当并发食管炎和(或)憩室炎时，可采用保守治疗，H2受体拮抗药如法莫替丁(高舒达)或质子泵型抗分泌药如奥美拉唑、雷贝拉唑(波利特)、依索拉唑(耐信)等口服和应用抗生素消炎，口服铝碳酸镁咀嚼片对于改善症状也有较好的作用，

若因憩室周围炎导致穿孔、脓肿或瘘管形成，则需手术予以切除；

如果憩室伴反复炎症发作导致出血，一般情况太差不能耐受手术者，内镜下放置自膨式金属支架对于改善其症状有显著的疗效。

3、膈上憩室

膈上憩室的治疗决定于症状的严重程度，小而无症状的憩室无需任何治疗，即使憩室较大，如果没有引起食管受压，也不需要特殊处理。

如出现咽下困难和疼痛或癌变，则需手术治疗，多主张手术切除憩室和修复食管裂孔疝，即是在切除膈上食管憩室的同时纠正LES功能失常和横膈病变，近来有报道采用微侵袭方法即是腹腔镜切除膈上憩室者。

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