红细胞计数偏低是贫血吗（红细胞计数低引起贫血）

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卫瑗

脉姐好！

叔叔58岁，四期肺腺癌，化疗5次，现在脸色苍白、走路有气无力，需要人搀扶，很喘、特别疲累，头晕。医生诊断是化疗导致骨髓抑制，出现贫血。暂停化疗，现在正在等待血红蛋白上升。请问输血和用药哪个更好？有什么改善贫血的食物吗？

卫瑗

你好！

化疗引起的骨髓抑制是最常见的不良反应之一。骨髓抑制包括白细胞下降、血小板下降、贫血等。化疗后一般会先出现白细胞减少，中性粒细胞在人体内平均生存时间是6-8小时，所以最先下降；血小板在人体内平均生存时间是7-14天，下降晚一点；红细胞生存时间最长，约120天。大多数化疗药物骨髓抑制发生在给药后的7-14天，过后骨髓又开始造血。一般情况下，对红细胞的影响不是很大，但如果化疗、放疗时间长、剂量大则容易导致贫血等。

血红蛋白（Hb）是红细胞内运输氧和二氧化碳的特殊蛋白。当血红蛋白浓度降低时，人会出现贫血的症状，恶心、食欲不振、皮肤苍白、心悸、呼吸困难、耳鸣、头痛、眩晕等。走路无力是肌肉缺氧导致，往往是最早出现的症状。气短则由于呼吸中枢低氧或高碳酸血症导致。

接下来具体展开说一下。

01

血液中的“红色柿饼”

人体中采出的血液加入抗凝剂后，用离心分离器，将血液分离成红色的固体成分、黄色的液体成分（血浆）。在显微镜下观察红色的固体成分时，可见到三种血细胞混合在一起：红色的红细胞、白色的白细胞和血小板[1]。

正常情况下，人每立方毫米血液中，红细胞有400万-550万个，白细胞4000-10000个，血小板10万-30万个。

从左到右依次是：红细胞、血小板和白细胞， 图源：[1]

也就是说，我们的血液之所以呈现红色，是因为血液中数量最多的是红细胞（RBC），是白细胞的近千倍、血小板的30-50倍，血液显示红细胞群的红色[2]。

而红细胞之所以是红色，是因为细胞内含有血红蛋白。血红蛋白内有一种红色的化合物叫做血红素。血红素含有铁原子，可以与氧气结合并运输氧气。与氧气结合的血红蛋白叫做氧合血红蛋白，会吸收蓝绿色的光，使红色光反射到我们的眼睛里，呈现红色；当不与氧气结合时，血液则呈现一种暗红色。静脉血呈暗红色，因为含氧量低；动脉血呈鲜红色，是由于含氧量高[3]。

成熟红细胞原来是这样的：

形状：扁平双凹圆碟形，具柔韧性

直径：很小，只有6-8μm，比大多数人类细胞小，周边稍厚

数量：男性（4.5-5.5）×10^12/L，女性（3.8-4.6）×10^12/L

生存期：120天

功用：主要靠细胞中的血红蛋白完成[4]

一是携带氧气到身体各个组织，并将二氧化碳带回肺部；

二是维持血浆pH值相对恒定；

三是“调控”免疫细胞释放炎性因子，参与人体的免疫反应。

第三个免疫功能是国际上新的研究发现和热点，还没有写入医学教科书。2022年6月27日，《自然·免疫学》期刊在线发表了中国医学科学院血液病医院石莉红研究员等团队合作研究论文，证实了免疫红细胞亚群的存在[5，6]。

02

化疗为何导致贫血？

贫血是常见的癌症伴随疾病之一。2012年，我国一项研究记录了7972例肿瘤患者血红蛋白值，平均血红蛋白为（114.48±19.64）g/L，肿瘤相关性贫血（CRA）的发生率为60.83%，其中轻度贫血40.84%，中度贫血15.67%，重度贫血3.47%，极重度贫血0.84%[6]。

不同类型、分期的肿瘤，贫血的发生率不同，肺癌、淋巴瘤、妇科和生殖泌尿系肿瘤，贫血发生率更高，达60%；化疗、放疗治疗次数多的患者，贫血发生率达70%～90%。

与化疗有关的贫血主要原因包括以下3点[6，8]：

1.某些类型的化疗药物加重贫血，如铂类(Platinum)、紫杉醇(Taxane)、诺维本(Navelbine)等。

2.化疗后食欲减退导致食物吸收障碍，出现营养不良性贫血。

3.贫血程度与化疗的疗程有关。接受化疗时间超过半年，造血系统易受到化疗药物伤害而使贫血更严重。

03

贫血的严重程度分级和治疗

在血常规检查单上，衡量红细胞量有几组数值比较重要，正常值如下：

图源：[7]

这里主要讲讲血红蛋白。

血红蛋白（Hb）是红细胞中负责输送氧到全身的蛋白质。血红蛋白正常值：成年男性120-160g/L，成年女性110-150g/L。低于正常范围是贫血。血红蛋白浓度越低，贫血的症状和程度越严重。

综合美国国家癌症研究所(NCI)、世界卫生组织和中国分级标准，给贫血严重程度分级

表1 贫血NCI、WHO及中国分级标准2021

上下两个表可以对应起来看，图源[8]

综合两个表，简单来说，我国制定的标准如下：

当血红蛋白低于60g /L ，属于贫血3级（重度贫血），需要停止化疗，进行输血治疗；

血红蛋白60－90g /L(中度贫血) ，根据病情，酌情评判是否能继续化疗；

血红蛋白90－110g /L (轻度贫血)，可考虑口服铁剂或其它补血药的情况下继续化疗。

贫血的治疗措施主要有：

1.输血治疗

医生对化疗引起的贫血及相关症状不是特别重视，容易低估贫血对患者造成影响。统计数据表明，约有30-90%的肿瘤患者会出现贫血，高达92.84%的人未给予任何纠正贫血的措施和治疗[8]。

虽然输血可快速提升红细胞及血红蛋白水平，改善贫血症状，纠正机体缺血缺氧的状态，避免组织器官功能损伤，但输血的效果持续不了多久，且存在风险，所以并不是任何原因、任何程度的贫血都需要输血，贫血程度较严重或进展较快的患者比较适合。

这些患者适用于输血治疗（1A类证据）[8]

• 重度及以上的贫血患者
• 或重度并伴有严重症状需立即纠正血红蛋白的患者
• 有明确治愈意图的肿瘤患者
• 进行姑息性化疗但需要立即改善重度贫血的患者
• 以往使用EPO无效的患者

注：临床研究证据可分为五级（可靠性依次降低）。1级所有随机对照试验（RCT）的系统评价/ Meta 分析。2级：单个样本量足够的RCT。3级：设有对照组但未用随机方法分组的研究。4级：无对照的系列病例观察。5级：专家意见。1A类证据，基于A类强证据，强烈推荐。

为什么不能轻易输血？主要是存在以下几种风险：

过敏反应：周身皮肤发红、局部红斑、荨麻疹，同时伴有咳嗽、咳痰、胸闷、气短、呼吸困难等症状。患者还可能有头晕、头痛、一过性意识不清、血压下降、发热、寒战，严重时会导致过敏性休克。

铁沉积：长期反复输血会导致铁沉积在体内组织脏器（心，肝、胰脏），造成损伤。

感染风险: 输血最大的风险是有感染病毒的可能，因为献血时会查艾滋病、梅毒、乙肝、丙肝等抗体，但有些人献血时处于感染的窗口期，也就是说刚感染，抗体水平还很低，就检查不出来，因而完成了献血。这样的血液制品输到患者体内，就有可能感染。

输血免疫抑制效应: 异体输血通过非特异性免疫抑制和特异性免疫抑制，诱发患者免疫功能低下，导致术后感染发生率及肿瘤的复发率增加。

采取浓缩红细胞输注治疗时，可能会引起动静脉血栓发生概率增加，或增加死亡风险[9]

2. 促红细胞生成素（EPO）治疗

促红细胞生成素(EPO)是一类经典的贫血治疗药物，它属于红细胞生成刺激剂（ESA），有短效型和长效型。短效型EPO每周要注射1-3次，长效型EPO每周1次，根据治疗效果加减剂量。

适用于EPO药物治疗的人群（1A类证据）[8]：

• 轻度（1级）贫血患者
• 中度（2级贫血）但不伴有严重症状
• 休息和加强营养即可改善症状的患者
• 进行姑息性化疗且需要改善中度贫血的患者
• 有输血过敏史的患者

当血红蛋白≤100g/L，可以启动EPO的治疗（2A类证据）。治疗的目标值是110-120g/L；超过120g/L后，酌情减少EPO剂量或停用EPO（2A类证据）。

为何对EPO使用也要有指征？因为有研究指出，红细胞生成刺激剂可增加静脉血栓的发生风险，对于非化疗患者会引起死亡风险的增高[10]

3.补充其他药物

红细胞生成减少导致的营养性贫血，可补充红细胞生成所需的原料，如铁剂、叶酸以及维生素B12。如果患者进食很少，尤其是不能进食动物蛋白时，可能导致缺铁性贫血。此时可以口服铁剂。多数患者对口服的铁剂耐受性较好，少数可能会出现消化道刺激症状，比如恶心、烧心、胃肠道痉挛等。可从小剂量开始，逐渐增加剂量，但不可超量，需在医生指导下服用。

02

贫血时要注意的生活细节

造成贫血有多种原因，我们不妨从红细胞的方方面面来查看原因。

红细胞的生成原料：

主要有6种：

• 铁：维持血红蛋白数值的主要物质。
• 维生素B12及内因子：在红细胞的成熟与制造中起重要作用
• 叶酸
• 铜
• 睾固酮
• 红细胞生成素

红细胞的生成部位：红骨髓

红骨髓是制造红细胞的唯一场所，因此红骨髓造血功能的正常是红细胞生成的前提条件。如果因某些原因造成红骨髓的损伤而使造血功能下降或丧失引起的贫血，称为再生障碍性贫血。红细胞的主要成分是血红蛋白，合成血红蛋白的主要原料是铁和蛋白质。所以，机体缺乏铁和蛋白质时引起的贫血，称为营养性贫血。如果以缺铁为主导致的贫血，称为缺铁性贫血。

红细胞的成熟因子：叶酸和维生素B12

在细胞分裂和生长成熟过程中，红细胞需要叶酸和维生素B12 的参与。

如果缺乏叶酸，骨髓内有核红细胞核内DNA合成障碍，细胞分裂增殖的速度就会减慢，使红细胞的生长停止在初始状态而不能成熟，形成巨幼红细胞性贫血（大细胞性贫血）。

维生素B12 的作用是增加叶酸在体内的利用，从而间接促进DNA的合成。

维生素B12 与蛋白质结合后进入胃内，必须经过胃蛋白酶的消化，维生素B12 才能被分离出来，再与胃黏膜细胞分泌的内因子（IF） 结合形成复合物。只有形成这个复合物，才能保护维生素B12 不被消化液破坏，一直运送到回肠被吸收入血，此时内因子则排出体外。

如果先天性缺乏内因子，或由于胃切除而引起内因子缺乏，都可以导致维生素B 12 吸收障碍，从而影响骨髓内红细胞的发育，发生巨幼红细胞性贫血。

说到这里，我们已经明确了红细胞的生成原理，所以在饮食和生活方式上应注意以下3点：

1.均衡饮食

多进食高蛋白、含铁量高的饮食，如鱼类、瘦肉、鸡蛋、乳制品、动物肝脏、黑木耳、菠菜等；富含叶酸的食物，如动物肝脏、绿叶菜、豆类等；

• 补充铁元素

北京大学肿瘤医院肿瘤放疗科副主任医生徐刚指出，化疗红细胞偏低可引起贫血，尤其是小细胞低色素性贫血，建议吃含铁丰富的食物，如动物肝脏，包括猪肝、羊肝，以及鸭血、猪血、羊血、瘦肉、奶制品、大豆、黑木耳、芝麻酱等。

蔬菜中含铁量不高，比如，油菜、苋菜、菠菜、韭菜等利用率不高。动物性食物中的铁属于血红素铁，人体吸收率可达20-25%，是食物中铁的较好来源。

图源[7]

可以适当多进食瘦肉、肝脏及鸡血、鸭血、猪血等含血红素铁丰富的食物。

另外，可以多吃富含维生素C的新鲜蔬菜及水果。维生素C可以促进铁的吸收和利用。

• 补充B族维生素

很多患者出现贫血是由于体内B族维生素不足，比如B12和叶酸。

维生素B12

化学名叫钴胺素，含有金属元素钴，是唯一含有金属元素的维生素，能预防和治疗恶性贫血。它只能来自于食物，人体自身不能合成。

推荐摄入量为：14岁以上人群2.4μg/d。

维生素B12主要来源于动物性食品，在肉类、动物内脏、鱼、禽、贝类与蛋类中含量较丰富，奶及奶制品中含有少量，植物性食品中基本不含维生素B12。

叶酸

也叫维生素B9，是一种水溶性维生素，人体不能合成，只能从食物中摄取。

推荐摄入量为：14岁以上人群 400μg/d，其安全上限为1000μg/d。

叶酸广泛存在于动植物食物中，尤其以绿叶蔬菜和酵母含量最丰富，动物的肝、肾、蛋类、大豆、蚕豆、甜菜、菠菜、花菜、芹菜、莴苣以及水果中的梨、柑橘、香蕉和其它坚果类均含有较丰富的叶酸。

2.注意劳逸结合，适当运动，保证充足的睡眠

有研究资料表明，对于60-70岁老年乳腺癌患者，化疗后的贫血症状可通过非药物方式改善。

在患者日常活动、正常的药物使用和营养支持的同时，每周安排3次中等强度25-40 分钟的有氧训练，维持心率在50%-70%正常心率区间，可以明显改善化疗引起的贫血。[11]

3.当出现乏力、眩晕等贫血症状时，活动时要避免跌倒

严重贫血时建议卧床休息，减少体力活动。

心怀祝福的

脉姐

PS：下面是为化疗后血细胞低提供对策的系列文章，也许能提供些许启发↓

• 化疗后血小板补不上去？其实都忽略了这几点！
• 化疗后升白细胞的3个误区，很多人都没避开！
• 化疗后增加血细胞，很多人都不知道这几种方法！

文中插图均来自：视觉中国（除注明外）

参考文献：

1.维基百科-红细胞，梅奥诊所官网-血细胞

2.香港红十字会输血服务中心-血液常识-红细胞

3.血液为什么是红色的？科普中国网 2017-06-14

4.科普：献血、输血知识知多少（一），中国输血协会2020-09-14

5.Xu, C., He, J., Wang, H. et al. Single-cell transcriptomic analysis identifies an immune-prone population in erythroid precursors during human ontogenesis. Nat Immunol 23, 1109–1120 (2022). https://doi.org/10.1038/s41590-022-01245-8

颠覆认知！Science子刊揭示红细胞“新身份”是人体免疫“哨兵”，生物探索，2021-10-27

6.肿瘤相关性贫血临床实践指南(2015-2016版)

7.闫少芳，北京大学医学部临床营养学讲义，《临床营养学》孙孟里编，北京大学医学出版社，2003年1月

8.赵东陆教授:2021版CSCO肿瘤相关性贫血临床实践指南解读，医脉通2021-04-30

9.KhoranaAA, FrancisCW, BlumbergN, et al. Blood transfusions, thrombosis, and mortality in hospitalized patients with cancer[J]. Arch Intern Med, 2008, 168(21): 2377-2381. DOI: 10.1001/archinte.168.21.2377.

10.魏志武，李锋春.对2286例患者输血前4项检验结果的流行病学研究[J].职业与健康，2004，20(7): 63-65. DOI: 10.13329/j.cnki.zyyjk.2004.07.058.

11.MohamadyHM, ElsisiHF, AneisYM. Impact of moderate intensity aerobic exercise on chemotherapy-induced anemia in elderly women with breast cancer：a randomized controlled clinical trial[J]. J Adv Res, 2017, 8(1): 7-12. DOI: 10.1016/j.jare.2016.10.005.

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