心因性意识障碍会治愈吗（慢性意识障碍如何评估诊断及诊疗）

一、慢性意识障碍pDoC

意识障碍（disorders of consciousness，DoC）是指各种严重脑损伤导致的意识丧失状态，如昏迷、植物状态（vegetative state，VS） 和微意识状态（minimally conscious state，MCS）。

慢性意识障碍（prolonged DoC，pDoC）是指意识丧失超过28 d 的意识障碍。《慢性意识障碍诊断与治疗中国专家共识》旨在梳理近年来pDoC领域的重要进步，对于使用混乱的名称、诊断及治疗方法，建立相对统一的认识、评价与实施标准，以利于pDoC 临床及研究工作的规范化。

pDoC发病机制目前尚不十分清楚，一般认为丘脑-皮层和皮层-皮层连接的破坏是主要原因。中央环路假说提出丘脑-额叶-顶、枕、颞叶感觉皮质的连接是意识的基本环路，该环路完整性的破坏将导致pDoC。

意识障碍是临床面临的重大难题之一，近些年由于急诊与重症医学的发展，死亡率明显下降，但是昏迷病人比例越来越高，在这种情况下如何正确诊断治疗，早期预警，减少发病率和病残率，是目前临床亟待解决的问题。

二、pDoC的诊断与评估

1、临床诊断

pDoC包括VS和MCS。VS指保存脑干基本反射及睡眠-觉醒周期，有自发睁眼或刺激睁眼，但无意识内容的状态。MCS指严重脑损伤后患者出现具有不连续和波动性的明确意识征象；MCS-指临床上出现视物追踪、痛觉定位、有方向性的自主运动，但无法完成遵嘱活动；MCS 指出现了眼动、睁闭眼或肢体的稳定遵嘱活动，但仍无法完成与外界功能性交流，或不能有目的地使用物品。

推荐意见：

正式的病案系统及法律文书中，建议统一使用ICD-10 诊断，即“持续性植物状态”。一般性医学文件及学术交流中，建议使用意识状态 时间，如：MCS 3 月，VS 6 月等。

2、临床评估

pDoC患者评定要点是通过鉴别对刺激的反应是反射性，还是来自部分觉知能力参与的主动行为，来确定患者的意识水平。pDoC患者每日觉醒状态及意识水平存在明显的波动性，需要系统、细致的检查和多次重复评定。评定前务必排除镇静、抗癫痫、神经兴奋等药物对意识的影响，此外感觉缺失、运动障碍、失语、抑郁等会限制患者对检查做出的反应，需要加以鉴别。

推荐意见：采用CRS-R 作为pDoC 检查与评估的标准临床量表。使用CRS-R 作为预后评估首选工具，GOS-E作为预后评估的辅助量表。

3、神经影像与电生理评估

MRI：结构成像T1、T2检测pDoC患者的脑萎缩程度，明确脑损伤部位、缺血缺氧性病变以及弥漫性轴索损伤等病变程度。通常脑萎缩程度及速度与大脑活动水平相关，结合病程分析可推测残余意识水平。丘脑与脑干上部（桥脑、间脑）是意识通路的重要结构基础，其损伤程度是影响预后的因素。弥散张量成像（DTI）检测关键区域（脑干、丘脑、皮层下等）的各向异性分数（FA）是预测pDoC预后的参考指标。

正电子发射计算机断层显像：可通过测量关键脑区（内侧前额叶皮层、后扣带回等）的葡萄糖摄取与代谢水平，采用标准摄取值（standard uptake value，SUV）等指标有效评估pDoC患者不同脑区活动水平及相应的残余意识，帮助预测预后。结合fMRI脑网络分析可能提供更多预测信息。

推荐意见：由CRS-R 量表、多模态脑成像技术及神经电生理技术联合的综合评估体系可减少临床误诊，提高预后预判。必须进行的评估项目包括多次的CRS-R量表评分、头部MRI、EEG；应该进行的评估项目为fMRI、MMN、qEEG；对提高诊断准确性有帮助的评估项目为正电子发射计算机断层显像（PET-CT）、MRI、TMS-EEG、ABR、SEP。

4、神经电生理

标准脑电分析：标准电脑分析可通过观察波幅、节律及对外界条件刺激的反应性(疼痛、声、光等外界刺激)来评估pDoC患者的病情，通常清醒状态下的反应性枕部α节律对评估意识水平有帮助。

经颅磁刺激联合脑电图(TMS-EEG)：TMS-EEG 能够直接检测TMS刺激下的大脑活动及反应性。通过复杂干扰指数(PCI)来描述不同意识水平下TMS诱发脑活动的复杂程度，PCI能够在个体水平区分意识程度，清醒状态、MCS的PCI值＞0.3。

诱发电位：早期成分如视觉诱发 (VEP)、听觉诱发 (ABR)和躯体感觉诱发电位 (SEP)有助于评定意识相关传导通路的完整性，但对高级认知活动的评价意义有限。N100是反映患者脱离VS的敏感指标。

推荐意见：由CRS-R量表、多模态脑成像技术及神经电生理技术联合的综合评估体系，可减少临床误诊，提高预后预判。

三、pDoC的治疗

pDoC 目前缺乏确切而有效的治疗方法。尽管缺乏系统性研究及足够的循证医学证据，但鉴于大量的pDoC 患者人群及巨大的治疗需求，临床对pDoC治疗的研究与尝试一直在进行。

1.药物治疗

目前尚无足够的证据支持使用药物能提高pDoC患者的意识水平。有报道显示一些药物可在pDoC患者身上观察到暂时或长期的改善。

常用辅助药物包括神经营养与扩血管药物两个大类。中医中药通过辩证施治，施以醒脑开窍的单药或组方（如安宫牛黄丸等），虽在国内临床经常使用，但机制及疗效均缺乏充分证据。

2. 高压氧治疗

高压氧治疗可提高脑组织氧张力，促进脑干-网状结构上行激动系统的兴奋性，促进开放侧支循环，有利于神经修复、改善认知，是pDoC 治疗中广泛使用的一种方法，建议在pDoC早期1~3 月开始实施，具体治疗次数尚无定论。

3. 神经调控治疗

神经调控治疗是通过特定的设备，有针对性地将电磁刺激或化学刺激物输送到神经系统特定部位，来改变神经活动的治疗方法，包括无创与植入方式。由于直接参与了神经环路的功能调制，又具有可逆可控的优点，近年来在难治性神经系统疾病的治疗中扮演越来越重要的角色。

无创神经调控治疗：

(1)重复经颅磁刺激(rTMS)：TMS基于电磁感应原理在大脑中形成电场，诱发去极化神经元，达到调节皮层兴奋性的效果。

(2)经颅直流电刺激(tDCS)：利用微弱的直流电来调节皮层的兴奋性及连接性，MCS可更多从治疗中受益。长时程tDCS调控的累积效应可重塑意识网络。

有创神经调控治疗：

pDoC的神经调控手术应作为常规治疗的补充手段。进入手术评估前，应推荐患者优先接受常规康复促醒治疗。

有创神经调控治疗具体方式包括：

(1)脑深部电刺激(DBS)：DBS基于意识的中央环路机制，通过刺激环路关键节点双侧中央丘脑，提高脑损伤后低下的神经活动水平。

(2)脊髓电刺激(SCS)：SCS通过在脑干网状激活系统增强刺激输入、增加脑血流量等，提高意识环路的兴奋性。

近年来，随着临床治疗需求急剧增加，慢性意识障碍的检测，评估以及干预方式都得到了快速的发展，并引起了高度的重视。神经影像脑网络功能，神经电生理等技术的进展，大大提高了临床的诊断精度以及对疾病的认识。以神经调控为中心的综合治疗，也为未来功能性疾病治疗带来了希望。