一个找到存在感的女孩（一个困住上亿女孩的问题）

医师报讯（融媒体记者 杨瑞静）这是妇科领域的一条特殊“战线”。

少儿妇科（Pediatric and Adolescent Gynecology，PAG），是一个连医务工作者都相对陌生的词汇，大众也很难将小儿、青少年与妇科联系在一起。

但北京大学第一医院（下称北大医院）少儿妇科发起人、妇产科主任医师尹玲知道，在未成年期遇到发育、感染、肿瘤以及内分泌相关等各种妇科问题的女性，不在少数。

以少女妊娠为例，尹玲的团队正在做一项统计分析，近十多年来北大医院妇产科接诊过的18岁及以下非意愿妊娠女性有180余例，其中还有13岁的女孩儿要接受中孕期终止妊娠手术。根据世界卫生组织数据，妊娠和分娩的并发症是全球15~19岁青少年女性死亡的主要原因。

除此之外，还有性早熟、生殖器官发育畸形、月经失调……越来越多未成年女性出现妇科问题，但她们往往不知道向谁求助、去哪求医。

看到未成年女性求医无门的困境，尹玲决定，牵头开设少儿妇科门诊，为这群小患者提供全方位全生命周期健康服务，填补学科空白。

北大医院开设的这个少儿妇科门诊如燃烧的星火，为未成年女性及其家庭带来温暖。但还未形成燎原之势，而且在此背后，少儿妇科的发展正面临着极大生存问题。

是什么困住了学科的发展？下一步该怎么走？《医师报》循着尹玲的讲述，回顾来路、窥探未来。

北京大学第一医院少儿妇科发起人、妇产科主任医师尹玲

“关于中华民族子孙后代的大事”

尹玲将少儿妇科的含义总结为狭义和广义两个层面。

从狭义上讲，少儿妇科关注女性出生后，内外生殖器官及相关的内分泌激素变化随遗传背景、年龄、生长、营养状况而动态变化的过程。

据介绍，北大医院少儿妇科门诊涵盖从出生到18岁间所有与妇科相关的问题，主诊疾病包括生殖道炎症、性发育异常、生殖器官发育畸形、月经失调、生殖系统肿瘤、少女妊娠及避孕、HPV疫苗接种等。

尹玲与学组成员周六上午少儿妇科出诊留念

从广义上讲，少儿妇科不仅仅是医学的，更是人文的、艺术的、家庭的、社会的。尹玲提到，“全社会应该努力让女性健康地度过童年期与青春期，使其长大后能顺利地为人妻为人母。这是关乎中华民族子孙后代的一件大事。”

我国目前每年出生1000万左右新生儿，全国处于青春期青少年约达3亿左右，其中半数约为女性。儿童期和青春期占女性一生的1/4，起着承前启后的作用，该阶段健康状况对于女性有着深远影响。

根据北京妇产医院在全国开展的50万人的出生人口队列研究，我国出生缺陷发生率为2.5%至3.0%。女性新生儿、女婴、女童、女性青少年的先天发育、健康、体质和疾病等，影响自身和下一代的健康和安危，且会一代影响一代，一环紧扣一环，前后代相互影响。

但很长一段时间内，我国少儿妇科的研究发展没有跟上临床需求的脚步，造成未成年人就诊困境。

少儿妇科发展的三大支撑点

少儿妇科在国际上的发展已经有80多年历史，且发展迅速，北美等地均建有相关协会组织，在学术会议、专科杂志和临床诊疗等领域积累了丰富经验。

但目前国内仅有20多家医院开设少儿妇科门诊，数量少且步履艰难。浙江大学医学院附属妇产科医院原院长石一复2022年发表在《中国计划生育和妇产科》的文章中提到，真正全日制开展少儿妇科的医院很少，大都是每周开放1～3次或附在每周定期的青春期妇科、儿童保健门诊或妇产科门诊之中。也有一些有意向开设的医院，但绝大多数医院仅为开始的初级阶段，也有仅仅以某一种疾病为特色。

推进我国少儿妇科的发展，以及在与国际接轨的过程中，还有很多尚需明确和解决的问题。“现在还缺少重要支撑，使少儿妇科可持续发展。”但支撑如何建立起来，尹玲至今仍在“摸着石头过河。”

首当其冲要解决的是少儿妇科的医学教育与培训。

尹玲在接诊少儿妇科患者

在少儿妇科门诊，积淀30多年妇产诊疗经验，擅长诊治月经不调、卵巢囊肿、子宫肌瘤等多种妇科病的尹玲，还要“抱着书本出诊”。对大多数妇产科医生来说，少儿妇科是知识盲区。医学院校尚没有设置相关课程，妇产科也不会进行少儿妇科相关知识的系统培训。虽然自己有多年临床经验的积累，但尹玲还是认为，“必须从头补课，主动学习”。

“就像这个专业所关乎的人群一样，这个年轻的专业也应当被关注与呵护。”尹玲呼吁，从医学教育层面推动少儿妇科发展。例如设置相关选修课，让医学生在朦胧期就能接触到少儿妇科，逐渐培养他们的兴趣。“如果越来越多医学生对少儿妇科感兴趣，希望专注于此，这个学科的未来发展就会变得更顺畅。”

其次是专科运营问题。

中国专职少儿妇科的医师奇缺，包括尹玲在内的多数医师也是以兼职身份开展这项工作，而不是少儿妇科的专科医师。尹玲曾经问过团队中的年轻医师是否愿意全职从事少儿妇科，得到的答案无一例外是否定。

经济基础决定上层建筑。因为没有专门的学科组织和诊治体系，物价部门也未专门针对少儿妇科疾病制定相关医疗收费标准，目前少儿妇科整体发展面临着极大挑战。“现在门诊的收费项目需要尽快完善。”尹玲希望，医院管理者重视少儿妇科发展，不但要给人给政策，也要给予资金支持。

最后是更完备的法律保障。

尹玲提到，目前妇产科医师的执业范围并没有划分太细，法律法规层面应当维护妇产科医师接诊少儿妇科患者的权益。

毫无疑问，转变向来是知易行难，需要很大的勇气与毅力。但尹玲认为事在人为，“任何事情的发展都需要有人去推动。也许20年以后，少儿妇科已经在中国发展得很好了。”对于这一点，她信心满满。

自带阳光在路上，温暖自己，照亮别人——这是尹玲的人生信条。“于我而言，开设少儿妇科门诊是一个梦想，逐梦之路、道阻且长，在有生之年，我就想把这件事做好。”梦想能否实现，造梦者的执着至关重要。在推动少儿妇科向前发展的这条路上，尹玲一直不断尝试，她相信，坚持用自己所学为患者解决病痛，必能踏出少儿妇科最优的前行路径。

链接：

以下内容由北京大学第一医院妇产科主治医师、医学博士黄禾提供

少儿妇科门诊简介

就诊人群：从出生至青春期发育成熟的女孩

主诊疾病：外生殖道炎症、损伤、性发育异常、性早熟、生殖器官发育畸形、月经失调、闭经、痛经、生殖系统肿瘤、少女妊娠及避孕、HPV疫苗接种等

出诊时间：周六上午（知名专家团队及医师出诊）

出诊地点：府右街北口、北大妇儿医院妇产科门诊二楼20诊室（周六上午）

挂号方式：网上预约（微信-公众号-北京大学第一医院服务号-就医-门诊挂号-妇儿-妇科-少儿妇科）

出诊医师：

1.李克敏 主任医师、知名专家（周一下午、周五上午特需门诊，周六上午知名专家团队）

2.尹 玲 主任医师、知名专家（周一全天特需门诊、周三全天专家门诊，周六上午知名专家团队）

3.黄 禾 主治医师、医学博士 （周二下午）

多学科“一站式”诊疗

儿童与青少年是未成年人，其疾病的发生、发展、治疗和长期管理与成人迥然不同，诊疗过程可能涉及多个学科。除在精神心理上予以特殊关爱之外，还要特别注意疾病的发展变化和之后对婚育的影响。

多学科诊疗团队（Multi disciplinary team，MDT）是由来自多个学科专家组成的工作组，针对某些需要几个学科专家共同参与讨论的特殊患者，通过专家会诊的形式，提出适合患者的最佳治疗方案并由发起多学科诊疗的科室执行、随访，以期缩短诊断时间，达到最优治疗效果。

北大医院少儿妇科门诊联合院内兄弟科室，采用多学科“一站式”诊疗模式，针对一些复杂、疑难、罕见疾病，综合多学科专家意见，在最短时间内给出全面的评估，为广大儿童及青少年患者提供精准高效的诊疗方案。

参与多学科诊疗的院内科室：

l 儿科/小儿外科

l 内分泌科/营养科/中西医结合科

l 泌尿外科/整形外科

如果患儿病情需要，我们也将帮忙协调院外会诊！

正常青春期发育

从少年儿童进入青春期，最明显的变化是身高增长和第二性征发育。

一、青春期发育时间

l 女孩通常在9到12岁之间开始进入青春期。

l 进入青春期的时间与基因、营养状态与体重体脂相关。

l 有些女孩可能会在9岁之前或12岁之后开始青春期发育，是否属于正常的青春期发育建议咨询专业医生。

二、青春期女孩生长发育特点

l 明显的身高增长：大约成人最终身高的20%会在青春期增长。

l 乳房发育：是大多数女孩最早出现的青春期发育表现，提示卵巢开始分泌雌激素。

l 阴毛发育：是体内肾上腺发育并产生雄激素的表现。

l 月经初潮：通常在乳房发育后2年左右时间出现。

l 阴道分泌物：乳白色或透明形状阴道分泌物排出，属于正常生理现象。如果分泌物的颜色和味道异常，或者出现外阴搔痒，建议及时就诊。

女孩正常身高增长及速率

女孩青春期身高增长的6个真相：

l 女孩进入青春期会出现身高突增，时间持续约2年。

l 女孩青春期增长的平均速度为9cm/年。

l 女孩身高增长高峰通常出现在月经初潮前半年。

l 青春期初期，以四肢长骨增长为主。

l 青春期后期，以躯干增长为主。

l 即使在营养良好的人群中，生长也有适度的季节差异，春季身高增长最明显。

女性乳房发育Tanner分期

女孩进入青春期后，乳房开始发育，这是大多数女孩最早出现的青春期表现，提示卵巢开始分泌雌激素。1969年，Marshall和Tanner观察英国女孩青春期发育过程，创立了Tanner分期（又称性成熟分级）系统，成为女孩青春期发育是否正常的重要评判标准。

人类乳房发育的Tanner分期：

l B1期(青春期前): 仅乳头隆起。

l B2期（乳芽期）：乳房和乳头隆起形成小丘，乳晕直径增大。

l B3期：乳房和乳晕进一步增大，但轮廓未分离。

l B4期：乳晕和乳头增大突起，形成乳房上面的第二个突起。

l B5期（成熟期）：乳晕退缩与乳房平，仅乳头突起。

正面观 侧面观

女性阴毛发育Tanner分期

女孩进入青春期后，阴毛开始生长，是肾上腺发育并分泌雄激素的表现。其他的临床表现包括腋毛与痤疮。

女性阴毛发育Tanner分期：

l I期（青春期前）：阴阜上的细毛与前腹壁的毛相似，没有阴毛。

l II期：阴唇可见稀疏生长的长发，略带色素，直或卷曲。

l III期：深色、较粗、卷曲的毛发，稀疏分布超过耻骨联合。

l IV期：阴毛呈成年型，但面积与成年人相比较小，未达大腿内侧。

l V期（成熟期）：阴毛的形状和分布达到成年人，分布到大腿内侧，呈典型的倒三角形。

正面观

性早熟

什么是女性性早熟？

女孩在8岁前出现第二性征（乳房或阴毛）发育或10岁前月经来潮，称为性早熟。

性早熟的原因有哪些？

调节月经的下丘脑-垂体-卵巢轴提前启动，分泌雌激素的肿瘤，环境影响及营养过盛等。

性早熟的危害

l 体格增长过早加速，骨骺提前融合，使最终成人身高低于正常同龄人。

l 性征发育提前，与心智、智力发育不同步，可能导致社会心理、认知和交往问题。

性早熟的诊断与治疗

建议及时到专业医疗机构就诊咨询，详细问诊、体检、化验等，找出原因采取个体化治疗措施。

性早熟的预防

l 改善饮食习惯、增加体育锻炼，避免肥胖，保持正常体重。

l 减少和避免儿童长期接触塑料制品、进食添加剂的食物，减少环境影响。

l 减少电子产品使用。

l 每年定期体检，若存在可疑发育问题及时咨询就诊。

性发育延迟

什么是性发育延迟？

l 女孩13岁乳房尚未发育、第二性征出现后2-3年未出现月经初潮或16岁仍无月经初潮。

性发育延迟的原因？

l 长期营养不良，慢性疾病。

l 多种染色体或基因遗传病可能表现为性发育延迟，需引起重视，尽早就医,尽早治疗,争取良好结局。

幼女外阴阴道炎及阴唇粘连

由于幼女体内的雌激素水平较低，阴道粘膜薄并缺乏自净能力,阴道PH值偏碱性，并且阴唇薄而小，发育未成熟，对阴道保护作用小。此外,清洁卫生不当、肥胖、衣物过紧、异物等也可造成幼女外阴阴道感染。若未及时诊治，长时间的炎症可造成阴唇粘连。

常见症状有哪些？

幼儿坐卧不安，尿频或排尿困难；摩擦或手抓外阴，阴道口覆盖黄色或粘液样伴有异味的分泌物，外阴及阴道口红肿、粘膜充血，有抓痕，偶可见红斑、皮疹等；有时可发现双侧小阴唇粘连，其中仅有一小孔。

治疗方法

l 保持卫生清洁，并针对症状局部用药。

l 必要时做分泌物细菌培养，针对病原菌用药。

l 若发现阴唇粘连，医生将酌情进行分离并给予外用药及护理治疗。

处女膜发育异常

阴道开口周缘覆有一层薄的粘膜褶皱，称为处女膜。

处女膜发育异常包括处女膜闭锁、微孔处女膜、膈状处女膜以及筛状处女膜等。

² 处女膜发育异常症状在青春期前多无症状，月经来潮后或有性生活后才出现各种不同的症状，与梗阻程度密切相关。处女膜闭锁可出现闭经、周期性腹痛、阴道坠胀、排尿困难等。阴道上部的积血与粘液聚集，可形成阴道、宫腔积血，输卵管积血，进而引起上行性盆腔感染。

² 微孔处女膜由于部分梗阻和经血外流不畅，可能出现经期延长、阴道排液、性交困难，并易继发上行性盆腔感染。

² 膈状处女膜以及筛状处女膜可能无症状，但未来可能出现性交困难或性交痛。

处女膜发育异常可以通过查体诊断，并可以通过微手术整形修复，如果孩子出现以上任何异常，家长应怀疑孩子可能外阴阴道或处女膜发育异常，建议尽早就医。

子宫发育畸形

子宫是由原始胚胎的苗勒氏管发育而来，是一个非常复杂的过程，包括细胞的分化、移行、融合及部分凋亡机制调控下的腔化过程。任何一步或多个步骤的异常均会导致不同表型的发育异常或结构变异。

常见的临床表现：

l 进入青春期后，长期闭经、周期性腹痛或慢性盆腔痛。

子宫畸形的分类：

欧洲人类生殖与胚胎学会和欧洲妇科内镜协会（ESHRE/ESGE）分类（2013）

示意图（正面观）

青春期月经紊乱

什么是正常的月经？

月经是指在卵巢激素的周期性调节下，子宫内膜周期性的脱落及出血，是女性生殖功能成熟的重要标志。

正常月经周期21-35天，经期持续3-7天，每个经期出血量5-80ml，可伴有轻微腰酸、下坠、乳房胀痛或全身轻微不适，多在月经后自然消失。

青春期月经紊乱的原因

月经初潮后下丘脑-垂体-卵巢功能开始发育，但到发育成熟、形成规律排卵和月经，大多需要1.5-6年，平均4年多的时间。因此，在青春发育还不成熟的这个阶段可能会出现月经不规律。如果月经稀发或量少，可不必担心。

如果出现月经频发、出血时间长、量多、甚至引起贫血，应及时就医治疗。

青春期女孩应该生活有规律、合理膳食、适当运动、避免超重或过于消瘦、避免精神压力过大或过劳。保持愉快心情，静待花开。

青春期多囊卵巢综合征

多囊卵巢综合征（PCOS）是妇科内分泌常见疾病，青春期PCOS发病率约为5.74%。

主要临床表现：

l 月经改变：初潮2年后仍月经稀发或闭经需高度警惕PCOS。

l 高雄激素表现：多毛和血雄激素水平升高。

l 超声下卵巢多囊样改变。

青春期PCOS的确诊需要同时符合以上3个指标。

青春期PCOS的治疗：

l 调整生活方式：饮食控制、运动、行为训练及减重。改善腹型肥胖和减少多余体量有助改善PCOS的代谢并发症，同时减少雄激素分泌。

l 减轻体重不宜过快，以不影响青春期正常生长发育为原则。

l 调整月经周期：常用药物为孕激素与短效口服避孕药，有助于调整月经周期，减少出血并减少雄激素分泌。

l 对于肥胖的青春期PCOS及糖耐量减退患者可以口服二甲双胍，明显改善糖耐量，同时降低雄激素水平。

痛经

痛经是青少年女性月经期的常见症状，发生率为60-93%。

大多数为原发性痛经，是指没有器质性病变的经期腹痛。青少年继发性痛经少见，原因多为先天性生殖道发育异常或子宫内膜异位症。

1．发生原因：

原发性痛经是由于排卵后前列腺素分泌造成子宫收缩而引起的疼痛，同时，还可能引起胃肠道症状，例如：呕吐、腹泻等。

月经初潮初期，由于性腺轴发育不成熟，一般为无排卵月经，通常不会痛经。随着性腺轴发育成熟，排卵周期建立，原发性痛经可能发生。

青少年在初潮后建立排卵月经周期所需的时间：18-45%在两年内，45-70%在2-4年内，80%在4-5年内。

2．治疗方案：

对于青少年原发性痛经的一线治疗方案：非甾体类抗炎药（例如布洛芬）和口服短效避孕药，有效缓解70-90%的痛经。

继发性痛经如子宫内膜异位症或先天性生殖道发育异常，需积极治疗病因，必要时需手术治疗。

儿童及青少年卵巢肿瘤

多数儿童及青少年卵巢肿瘤为良性，但卵巢肿瘤存在急腹症风险，可能出现卵巢蒂扭转卵巢坏死，并且回顾性研究中，手术治疗的儿童及青少年卵巢肿瘤中10-20%为恶性，因此早期、及时诊断十分关键。

常见临床症状：

l 腹痛：腹痛是最常见的儿童及青少年卵巢肿瘤临床表现，发生率为45-80%。急性剧烈腹痛可能提示蒂扭转或者肿瘤破裂。

l 腹部增大、腹部扪及肿物包块。

l 压迫症状：恶心、呕吐、食欲差、尿频等。

l 月经紊乱、性早熟（中枢性或外周性）或男性化表现。

l 副肿瘤或自身免疫综合征（如眼阵挛、肌阵挛、皮肌炎、脑炎）。

常见卵巢囊肿/肿瘤类型

l 生理性卵巢囊肿（卵泡增大）约占儿童附件包块的45%。

l 生殖细胞肿瘤：例如：卵巢成熟畸胎瘤（良性）、未成熟畸胎瘤（恶性）、性腺母细胞瘤（良性）、无性细胞瘤（恶性）等。大约35%到45%的儿童卵巢恶性肿瘤是生殖细胞肿瘤。

l 上皮性肿瘤与性索间质肿瘤：在儿童及青少年中少见。

儿童及青少年卵巢肿瘤强调早期、及时诊断，警惕蒂扭转等并发症，并充分、全面评估，必要时需行手术切除肿瘤。

青少年HPV感染与疫苗接种

l 人乳头瘤病毒（human papilloma virus，HPV）感染与宫颈癌密切相关，疫苗接种是预防HPV感染、预防宫颈癌及相关疾病的一级预防措施。

l 我国2021年《人乳头瘤病毒疫苗临床应用中国专家共识》推荐意见：优先推荐9～26岁女性接种HPV疫苗，特别是17岁之前的女性；同时推荐27～45岁有条件的女性接种HPV疫苗。

l 青少年HPV疫苗选择：

HPV疫苗	二价	四价	九价
接种对象	9-45岁		16-26岁
接种程序	9-14岁：0、6个月各接种1剂 ≥15岁：0、1、6个月各接种1剂	9-14岁：0、6个月各接种1剂 ≥15岁：0、2、6个月各接种1剂	0、2、6个月各接种1剂
预防型别	HPV16,18型	HPV6,11,16,18型	HPV6,11,16,18 31,33,45,52,58型
可预防的疾病	70%的宫颈癌	70%的宫颈癌 90%的尖锐湿疣	90%的宫颈癌 90%的尖锐湿疣
接种部位	肌内注射，首选上臂三角肌
接种禁忌	对疫苗的活性和辅料成分过敏 中、重度疾病的急性期 严重免疫缺陷病的急性期

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