临床最惯用几导联心电图（颠覆传统巧看心电图）

如果说V1、V2和V3导联是胸前导联，大部分学过心电图的读者应该会同意；如果说V1、V2和V3导联不仅是胸前导联，也是额面导联，恐怕大部分读者会提出异议，毕竟没有哪一本心电图书上提出过这种观点。

作者：Myelin

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心电图的胸前导联和额面导联

临床上常用的心电图包括12个常规导联，这些导联按照心电向量的差异可分为两类，分别是水平导联和额面导联。水平导联又称胸前导联，包括V1、V2、V3、V4、V5和V6导联；额面导联又称肢体导联，包括I、II、III、aVL、aVR和aVF导联。两类导联归属明确，似乎具有明确的界限。

图1 常用心电图导联示意图

一般心电图也按照上述两个分类打印心电图，即左边两列是额面导联，而右边两列是水平导联。由于应用的简便和思维定势，我们也容易按照上述分类来看心电图。例如，看电轴时寻找肢体导联，而定位心肌梗死时则直接找胸前导联。然而，心电图的乐趣在于它永远有新的信息可以挖掘。

V1、V2和V3导联也可以是额面导联？

按照教科书所写，V1、V2和V3导联就是胸前导联，且常作为判断前壁心肌梗死的导联，为何它们也能看作额面导联呢？

此时，我们应该再复习一下心电图的基本原理。胸前导联是单极导联，另一端是零电位点，即由左上肢、右上肢和左下肢三处的导联电极线连接在一处时形成的肢体导联和胸前导联的共同参照电位点，这个电位参考点被称为威尔逊中心电端。

而我们再看一下V1、V2和V3导联的具体位置（如下表和下图所示），胸前导联并不完全“水平”，因此从向量角度来说，V1、V2和V3导联也具有额面方向的向量。

表1 V1、V2和V3导联位置

图2 胸前导联的位置

在额面导联中，加压肢体导联（aVL、aVF和aVR）导联也是单极导联，和V1、V2、V3一样另一端也是威尔逊中心电端。因此，从向量方向上看，V1导联和aVR导联相近，V2导联和aVL导联相近，而V3导联和aVF导联相近。

图3 如何理解V1、V2和V3导联可以作为额面导联

这样来理解的话，把V1、V2和V3导联视为额面导联也就不奇怪了。

如何巧用“额面”的V1、V2和V3导联

心电图的主要作用在于诊断，说了这么多，如何应用最重要。我们不妨来看几个实战的案例。

1.aVR导联ST段抬高看V1

既往观点认为，aVR导联是一个“孤零零”的导联，处于心脏电轴的无人区。看过此文可以发现，aVR导联并不孤独，因为V1导联在向量方向上和aVR导联相近。

心电图上aVR导联ST段抬高被认为是一个极为凶险的表现，往往提示左主干或前降支近端严重病变，是心源性猝死的高危心电图表现。然而，单纯aVR导联ST段抬高容易被忽略，或因其没有相邻导联而存在争议。因此，当aVR导联ST段抬高时，若V1导联也存在ST段抬高，那么，十有八九就是急性心肌梗死了。

图4 aVR和V1导联同时出现ST段抬高提示严重冠心病

2.左前分支传导阻滞看V2

首先来看一份心电图：

图5

这份心电图是典型的左前分支传导阻滞，电轴左偏，aVL导联呈qR形。可以发现，除了aVL导联之外，V2导联也呈qR形，但相邻的V1和V3导联则没有q波的表现，且患者没有前壁或前间壁心肌梗死的病史，心脏超声也没有室壁运动异常的表现。V2导联qR形的表现与左前分支阻滞有关，其形态与aVL导联相似。

3.下壁急性心肌梗死看V3

再来看一份心电图：

图6

在这份心电图上，首先映入眼帘的应该是下壁导联（II、III和aVF导联）ST段抬高，诊断急性下壁心肌梗死应该没什么问题。除此之外，再细看胸前导联，V3导联也出现了ST段抬高，难道患者除了下壁之外还存在前壁心肌梗死？

细心的读者可能已经发现，胸前导联除了V3导联之外，其余导联并不存在ST段抬高，而是表现为ST段压低，显然不符合两个或两个以上相邻导联的原则。不过，看过上文就不难理解了，V3导联的向量方向和aVF导联接近，因此下壁心梗时也可能出现ST段抬高。下次遇到下壁心肌梗死的患者，除了下壁导联之外，不要忘记看看V3导联。

类似的心电图表现还有很多……从下一份心电图开始，除了看胸前导联的V1、V2和V3之外，也尝试从额面导联的角度看V1、V2和V3，也许会有不一样的收获。

参考文献：

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