为什么心动过速要用腺苷 心内科神奇的多面手

在心内科，有一个神奇的药物，它如同一位武林高手，精通各家绝学，既可用于心律失常，也可用于冠心病；它既可用于诊断心律失常，也可用于治疗心律失常；它即可能诱发快速性心律失常，也可能导致缓慢性心律失常。

它就是心内科的“多面手”——腺苷。可能很多人知道这个药物，却不知如何应用它；也有很多人常常应用这个药物，却并不知道它为何如此强大。

作者：Myelin

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腺苷的作用机制，你了解多少？

说起腺苷，可能很多人会觉得陌生，但提起家族中的其他成员，想必大家一定很熟悉，分别是三磷酸腺苷（ATP）、二磷酸腺苷（ADP）和一磷酸腺苷（AMP）。其中，ATP是为人体生命活动供能的主要物质，被形象地称为“生命燃料”。腺苷正是在缺血、缺氧、炎症等诱因刺激下，由其他成员脱磷酸作用后产生。此外，S腺苷同型半胱氨酸水解后产生腺苷和同型半胱氨酸。

“多面手”腺苷作用广泛，受体众多，与心血管系统相关的主要是A1、A2（包括A2A和A2B）和A3受体，激动A1受体主要引起心脏传导系统的“减速”，可引起心动过缓、窦性停搏和房室传导阻滞；激动A2受体引起血管扩张；激动A3受体主要与心肌缺血再灌注有关。

图1 腺苷的代谢和作用机制

“多面手”腺苷，能做什么？

强大的生理作用意味着腺苷具有广泛的临床应用价值，一起来看看这个“多面手”在临床上究竟能够发挥什么作用？

1.终止室上速

室上速是急诊心律失常最常见的类型，患者常常以心悸症状就诊，心电图多表现为窄QRS波心动过速。室上速的诊治大多没有急性心肌梗死一样分秒必争，除非出现血流动力学不稳定需要紧急电复律。

血流动力学稳定患者的复律可尝试用刺激迷走神经的方法或药物转律，腺苷是药物转律的首选药物，其推荐级别高于维拉帕米、地尔硫䓬和β受体阻滞剂等常用药物。

图2 腺苷是室上速转律的首选药物

2.诊断室上速

除了终止室上速之外，腺苷还可用于诊断室上速。对于室上速的诊断，P波的识别尤为重要，然而，在室上速的心电图中，P波常常隐藏在其他波形中，难以辨认。应用腺苷后可减慢房室结的传导，使隐匿的P波、房扑波或房颤波现出原形。即使不能有效终止室上速，明确诊断了室上速的类型，距离治疗成功也就不远了。推注腺苷后不同的心电图表现，提示不同类型的心律失常（表1）。

表1 腺苷用于窄QRS波心动过速鉴别的常见表现

3.验证房颤消融效果

电生理术中常用于心律失常诱发的是异丙肾上腺素，说起腺苷，许多医生可能对它的这一用途觉得陌生。房颤，尤其是持续性房颤患者术后复发风险高，主要原因在于肺静脉和心房之间隐匿性电传导的恢复。此时，腺苷恰似隐匿性传导的“照妖镜”，房颤肺静脉电隔离后应用腺苷可以使隐匿性传导得以显现，对隐匿性传导进行消融可提高房颤消融远期成功率。

图3 腺苷使肺静脉隐匿性传导现出原形

4.腺苷负荷试验

冠心病的影像学诊断方法众多，其中负荷试验具有非常重要的地位。负荷试验不外乎两类，其中一类是运动负荷，即通过运动的方法增加心肌耗氧，提高诊断的敏感性。然而，许多患者由于年老、病情较重等原因无法耐受运动负荷，此时可用药物替代运动。

腺苷是冠心病负荷试验的常用药物之一。腺苷用于诊断冠心病主要与其A2受体的作用有关。通过外周静脉泵入外源性腺苷，过量的腺苷与冠状动脉壁上平滑肌细胞膜上的腺苷A2受体结合，引起冠状小动脉壁上的平滑肌松弛导致血管扩张，正常的冠状动脉血流量可增加4～5倍，而狭窄的冠状动脉不能相应的扩张，导致狭窄血管供血区心肌与正常血管心肌供血区之间血流分布差异，形成窃血现象。

腺苷可以扩张正常冠状动脉，而失去储备功能的狭窄血管则无法被扩张，从而减少了狭窄区冠状动脉血流量，称为水平窃血；腺苷可以使狭窄所在冠状动脉近端扩张并血流量增加，导致跨狭窄区压力差增加，进而使得远端血流进一步下降，称为垂直窃血。窃血导致狭窄区域心肌缺血加重，出现相应的影像学表现。

图4 腺苷引起冠脉缺血示意图

怎么用？腺苷的用法和用量

腺苷的应用方法也非常特殊，推荐弹丸式注射，即能推注多快就推注多快，而不像许多药物需要缓慢注射，原因在于腺苷入血后可快速被血管内皮细胞和红细胞代谢，半衰期不足10秒，经中心静脉注射作用持续时间约10~20秒，经外周静脉注射持续时间约30秒，缓慢注射几乎没有效果。

腺苷应用时首剂量为6mg，以后每隔1~2分钟可重复使用，按照效果可每次增加6mg，最大剂量为18~24mg。

然而，我国大部分医院都没有腺苷，而是用其家族中的另一个成员——ATP代替。ATP同样需要弹丸式注射，首次剂量5~10mg，若无效可逐渐将剂量增加至20mg。

应用腺苷时应在严密的血压和心电监护下应用。此外，腺苷对孕期女性也是安全的，是临床上终止孕妇室上速发作的一大利器。

腺苷的副作用，不可忽视

腺苷应用广泛，原因在于其受体类型众多、分布广泛，但这些特点也预示着应用时可能带来相关的副作用。譬如，应用腺苷检查心肌缺血时可能出现心动过缓，而用于转律时可能导致冠心病患者心肌缺血加重。因此，应用腺苷时应警惕药物相关副作用，并熟知应用的禁忌证。

表2 腺苷的副作用

腺苷的禁忌人群包括：

✗ 二度或三度房室传导阻滞（使用人工起搏器患者除外）；

✗ 病态窦房结综合征（使用人工起搏器患者除外）；

✗ 有支气管狭窄或支气管痉挛疾病（例如哮喘）患者；

✗ 对腺苷有超敏反应的患者等。

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