iga肾病与膜性肾病治疗差异（JSN肾病综合征指南发布）

导读

肾病综合征是一种以严重蛋白尿和低蛋白血症为特征的临床综合征。然而，导致肾病综合征的病因却不尽相同，因此，如何辨别与个性化治疗就成为此类疾病的重中之重。

2021年9月26日，日本肾脏病学会在Clinical and ExperimentalNephrology上发布了2020年临床实践指南的英文版，就肾病综合征的分类进行了详尽梳理，并根据3种病因出具了特异性的治疗方案。

疾病的定义

本指南中，对肾病综合征的定义有以下4点：

1.持续性蛋白尿≥3.5g/d（相当于随机尿/肌酐比≥3.5g/g）；

2.低白蛋白血症：血清蛋白≤3.0g/dL，血清总蛋白≤6.0g/dL；

3.水肿；

4.血脂异常（低密度脂蛋白胆固醇水平高于正常值）。

分类与特异性治疗

肾病综合征可分为原发性和继发性，并根据病因的不同，拥有不同的流行病学和临床特征。然而，不论如何，肾病综合征的最终诊断需依靠肾活检和组织病理学。

1 微小病变型肾病

微小病变型肾病(MCD)的临床特征是急性肾病综合征伴严重蛋白尿和低蛋白血症。它常与血脂异常有关。值得注意的是，MCD偶尔会导致患者出现急性肾损伤。肾活检发现足突弥漫性消失，是其病理检测决定性证据。

糖皮质激素是MCD的标准治疗方法，具有高回应率。然而，MCD经常复发，许多病例可表现为频繁复发的肾病综合征。比如，在6个月内复发2次以上，或激素依赖性肾病综合征，在减量或停止治疗后，连续复发，导致患者不能停止使用糖皮质激素。

2 局灶节段性肾小球硬化

局灶性节段性肾小球硬化（FSGS）是一种肾小球具有瘢痕特征的疾病，影响部分肾小球（局灶性），累及部分肾小球簇（节段性）。目前，已确认FSGS即可遗传也可后天获得。

原发性FSGS患者容易发展为难治性肾病综合征，并最终发展至终末期肾脏病。虽然该病的发展机制被认为是足细胞受损，但其确切机制仍不详。

3 膜性肾病

膜性肾病是中老年肾病综合征患者中最常见的原发性肾病综合征。膜性肾病的发展是基于免疫沉积，并根据是否存在其他潜在因素，被分为了原发性和继发性。

磷酸酯酶A2受体（PLA2R）和含有7A结构域的1型血小板反应蛋白（THSD7A）与原发性膜性肾病的病理机制关系密切，而继发性因素则与恶性肿瘤、自身免疫性疾病、药物和感染相关。

4 膜性增生性肾小球肾炎

膜性增生性肾小球肾炎（MPGN）的特征包括肾小球毛细血管壁增厚，双层基底膜，肾小球簇中细胞数量增加。MPGN被分为原发性和继发性，而原发性MPGN几乎只发生在儿童或青少年。

继发性MPGN可能与多种疾病相关，如血栓性微血管病、抗磷脂抗体综合征、恶性淋巴肿瘤和骨髓移植。

临床特征各异，患者可表现为肾病综合征、继续肾损伤或慢性肾脏病。

诊断

肾病综合征最主要的症状为水肿、胸腔积液和因体液过多而引起的腹水。在严重的蛋白尿中，泡沫尿症状突出，有严重的低蛋白血症，并且可能出现尿量减少。

在所有病因中，膜性肾病的生物标志物是最清晰的。PLA2R和THSD7A可有效鉴别患者是否为膜性肾病。同时，这2种指标不仅仅可用于鉴别，还可以作为治疗指标。

如果肾病综合征患者出现激素抵抗，那么建议患者进行基因检测。基因检测，不仅仅有助于确定治疗策略（包括肾移植），并预测患者预后，还可以有助于患者家人。

当肾活检难以进行时，PLA2R检测可用于诊断成人肾病综合征的原发性疾病（膜性肾病）。目前，PLA2R的检测未被日本公共健康保险批准（2D）。

治疗

1 MCD

初始治疗：口服泼尼松龙，每日1次，剂量为0.8-1.0mg/kg/d（最大剂量60mg/d），缓解后需持续1-2周。激素需根据以下步骤逐渐减少，每2-4周减少5-10mg。当激素剂量降至5-10mg/d时，需至少持续6个月。此后逐渐减少用量，并在大约1年内停止使用。对于糖皮质激素吸收受损并伴有严重肠水肿的患者，可考虑静脉给药或糖皮质激素脉冲治疗。

当肾病综合征复发时，糖皮质激素的剂量等于或低于初始剂量。对于复发患者，专家建议可在糖皮质激素中加入环孢素，可使蛋白尿缓解，并防止复发，有利于肾功能的保持。环孢素起始剂量为1.5-3.0mg/kg/d，并根据患者血药浓度进行用量调整。此外，还可考虑加入环磷酰胺（50-100mg/d）或咪唑立宾（150mg/d）。

当肾病综合征因MCD频繁复发或糖皮质激素依赖时，可在糖皮质激素处方中加入免疫抑制剂，如环孢素（1.5-3.0mg/kg/d）、环磷酰胺（50-100mg/d）或咪唑立宾（150mg/d）。此外，若患者对以上免疫抑制剂无反应，还可加入利妥昔单抗。然而这些药物并非一线用药。

总的来说，建议对复发型MCD肾病综合征的成人患者使用糖皮质激素 环孢素（2D）。

2 FSGS

因FSGS引起的肾病综合征的起始治疗为口服强的松龙，每日1次，起始剂量为0.8-1.0mg/kg/d（最大剂量60mg/d），连续2-4周。严重病例可考虑激素脉冲治疗。缓解后，可开始逐渐减少强的松龙的用量，但最佳持续时间尚未确定。在一项观察性研究中，学者认为激素平均维持时间应在6个月。

由于证据不足，对于因FSGS复发和糖皮质激素依赖患者的治疗，其治疗策略参考MCD复发和糖皮质激素依赖患者的治疗方案。

对于激素耐药的成人原发性FSGS，使用激素 环孢素进行联合治疗（2C）。

对于激素抵抗的成年原发性FSGS患者，使用霉酚酸酯和大剂量地塞米松联合治疗（2D）。

3 膜性肾病

因膜性肾病所致肾病综合征的患者，其初始治疗包含了：①单独的保守治疗（支持性治疗、生活方式管理、饮食管理）；②激素的单药治疗（强的松龙：0.6-0.8mg/kg/d，持续4周）或③激素 免疫抑制剂联合治疗。如果患者在保守治疗6个月后没有反应，则推荐②和③治疗方法。

注意以下建议推荐力度“弱”，证据确定性“非常低”

①对于因膜性肾病所致肾病综合征的成人患者，建议使用环磷酰胺和糖皮质激素联合治疗，而不是单独的保守治疗；

②对于因膜性肾病所致肾病综合征的成人患者，推荐使用咪唑立宾和糖皮质激素联合治疗，而不是单独的保守治疗；

③对于因膜性肾病所致肾病综合征的成人患者，推荐使用他克莫司和糖皮质激素联合治疗，而不是单独的保守治疗；

④对于因膜性肾病所致肾病综合征的成人患者，推荐使用苯丁酸氮芥和糖皮质激素联合治疗，而不是单独的保守治疗；

⑤对于因膜性肾病所致肾病综合征的成人患者，推荐使用促肾上腺皮质激素和糖皮质激素联合治疗，而不是单独的保守治疗。

参考文献：

1.WadaT, Ishimoto T, Nakaya I, et al. A digest of the Evidence-Based ClinicalPractice Guideline for Nephrotic Syndrome 2020. Clin Exp Nephrol. 2021 Sep 26.

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