肾脏系统的疾病（内科学知识框架梳理）

临床部分的学习，疾病名字、对应电镜下表现和肾炎肾病的治疗区别是本章的重点。

肾脏分肾炎和肾病，其实没有本质区别，都是肾小球的问题，只是肾小球病变的位置和差异化的临床表现，才分了肾炎和肾病。

肾炎的临床表现是血尿、蛋白尿、水肿、高血压；

肾病的临床表现是蛋白尿、低蛋白血症、水肿、高脂血症。

所以，肾炎看血尿，肾病看蛋白。

肾炎有3个，急性、急进和慢性，我们分开来谈。

1.急性肾小球肾炎

（急性肾炎、毛细血管内增生性肾小球肾炎）：名字决定其病理表现，光镜下毛细管内皮及系膜细胞增生，电镜下肾小球上皮细胞下有驼峰状电子致密物。大红肾。

急性肾炎的诊断：上感病史、血尿和补体C₃ 8周恢复即可诊断。

要注意，急性肾炎最常见的症状是镜下血尿，但血尿最常见的病因是IgA肾病，真是离了大谱。另外，补体C₃ 8周不恢复的是膜增生性肾炎（也叫系膜毛细血管性肾炎，是最难治的肾病综合征。你看，它是肾病，名字却非要叫肾炎，很离谱。）

肾炎可自愈，不用治，或仅仅对症治疗。

2.急进肾炎

（新月体肾炎）。本质上是急性肾炎的恶化结果，分3个类型。

①抗基底膜型：线性荧光，中青年好发，预后最差需要三管齐下（血浆置换＋激素冲击＋环磷酰胺）

②循环免疫复合物型：颗粒荧光，补体C₃下降，中老年好发，预后居中。

③少免疫复合物型：无荧光，抗中性粒细胞抗体（ANCA阳性），预后最好。

治疗：主要是针对第一种类型的治疗，三管齐下，肾移植需要静止半年。

3.IgA肾病是一个特例

有血尿，有肾炎特征，却非要叫肾病，因为它可以进展为急进肾炎，也可以发展为肾病综合征，可攻可守，诊断就看IgA免疫复合物沉积，治疗就看他变成啥，变成普通肾炎就对症治疗，肾病就按肾病方案。

4.肾病综合征（5种类型）

①微小病变型（脂性肾病）：电镜下足细胞融合，无免疫荧光，好发于儿童，90%激素有效，可向②系膜增生性肾小球肾炎转化。

②系膜增生性肾小球肾炎：系膜细胞和系膜基质弥漫增生，系膜区IgG电子致密物，50%激素有效。

③系膜毛细血管性肾炎（膜增生性肾炎）：光镜下双轨征，补体C₃八周不恢复，IgG颗粒状沉积最难治的肾病综合征，激素细胞毒都不好使。

④膜性肾病：电镜下钉突状IgG颗粒沉积物，好发于老年人，易发生肾静脉栓塞。

⑤局灶节段硬化性肾小球肾炎：电镜下足突融合，IgM团块沉积。

我们来做个总结，这5大肾病，只有3个常考①微小病变肾病儿童专利③系膜毛细血管最严重④膜性肾病老年人专利，肾静脉血栓。如果考题变难，会问你病变部位的区别，那我们再做个总结：

系膜细胞和基质增生的，②③

系膜细胞和内皮增生的，急性肾炎

肾小囊壁层上皮增生的，急进肾炎

肾小囊脏层上皮足细胞融合，①④⑤

治疗：除了一般治疗（消肿、利尿、降压、减少尿蛋白），激素是首选泼尼松1mg/（kg.d），口服8周，2-3周减10%，当减到20mg/d病情易复发，最后以10mg/d再维持半年。疗效判定：8-12周缓解的为激素敏感型，减药一定程度复发的为激素依赖型，常规激素无效的为激素抵抗型。当激素依赖和激素无效就要上细胞毒药物环磷酰胺。

5.慢性肾炎：

表现依然是肾炎的表现，血尿蛋白尿，水肿高血压，病史3个月。治疗与急性肾炎一样，都是对症治疗。

★利尿剂的应用原理：

①噻嗪类，氢氯噻嗪抑制髓袢升支和远曲小管钠氯离子重吸收，

②袢利尿剂，呋塞米抑制髓袢升支钠钾氯重吸收，（最强利尿）

③保钾类，氨苯蝶啶、螺内酯远曲小管钾吸收

降压目标：普通降压目标＜140/90，慢性肾炎和糖尿病＜130/80。

6.尿路感染：

分上下尿路。上尿路主要指肾盂肾炎，下尿路指膀胱和尿道。诊断尿路感染看真性细菌尿而不是临床表现；肾盂肾炎有腰痛和白细胞管型，下尿路有尿路刺激症，慢性肾盂肾炎看静脉肾盂造影而不是临床症状和细菌培养。

治疗原则：单一药物、单药失败或复杂感染再联合（磺胺甲恶唑、左氧氟、阿莫西林、磺胺任选其一）。

3d疗法：急性下尿路感染

1周疗法：孕妇下尿路感染

2周疗法：肾盂肾炎

6周疗法：肾盂肾炎复发

长期抑菌：半年内复发2次，妊娠反复等。

7.急性肾损伤及慢性肾衰竭：

急性肾损伤，类型分析便知，低血容量肾前性，肾损伤和肾小球问题是肾性因素，尿路结石梗阻是肾后性问题，注意，少尿期持续7-14天，多尿时间不定。表现可以自己分析，诊断标准看48小时肌酐升高≥26.5μmol/L；确认或推测7天内肌酐＞基础值50%；尿量＜0.5ml/（kg.h）。也就是60kg重的人每小时＜30ml，每天＜720ml。

治疗：除了一般治疗，看透析指证：pH7.2 ，血钾6.5，肌酐442。（透析能改善心衰，但不能改善脂代谢，会加重动脉粥样硬化）

CRRT对血流动力学影响小，适合多脏衰的；

血液透析治疗时间短，但需要抗凝，对出血倾向的有风险；

腹膜透析无需抗凝，很少发生心血管并发症，但效率低，容易发生腹膜炎，不适用于重症。

慢性肾衰的分期常考：

肌酐值：

133-177代偿 CKD2 肌酐清除率50-80

186-442失代偿 CKD3 20-50

451-707衰竭 CKD4 10-20

707尿毒症 CKD5 ＜10

治疗：对症治疗，透析，肾移植。

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