子宫脱垂的民间方法（宫阴阴道脱垂的管理）

脱垂的管理

本章为脱垂患者提供了分步方法。首先回顾自然病程：因为脱垂并不总是变得更糟，所以治疗应由患者指导。描述了保守的选择。描述了囊膨出、直肠膨出、肠膨出和子宫下降的手术选择，并伴有术前同意和术后管理。总结了网状套件的复杂性。宫阴阴道脱垂非常常见。迄今为止最大的流行病学研究（n= 1547名女性接受采访，年龄在15-79岁之间）显示，8.8%有症状的脱垂，另有23%的人接受了某种形式的脱垂手术MacLennan等人[1]。

脱垂患者是否“需要”手术？

直到最近，对症脱垂的治疗一直被认为是手术，为那些不适合麻醉的人提供阴道环。然而，发达国家女性的中位寿命现在约为83岁，因此许多女性活到90多岁。因此，脱垂正变得越来越普遍。症状轻微和轻度至中度脱垂的患者经常询问他们是否“需要”手术。

对无症状或有症状脱垂的女性的研究表明，如果她们选择随着时间的推移观察，这种情况并不总是变得更糟。2013年，一项研究纳入了64名女性（中位年龄66岁），这些女性有轻微至轻度隆起症状，且大多为轻度至中度脱垂（2-3期POPQ），选择每6个月进行一次复查[2]。在中位随访2.3年（IQR 0.8-3.5年，范围为1-7年）时，78%的人表现出脱垂的前缘没有变化，3%的人改善了至少2厘米，19%的人恶化了至少2厘米。一项长期研究纳入了96例无症状直肠膨出女性，且中位年龄在6年（范围为4-12岁）内未接受治疗，结果发现，只有新发便秘才在随后的体格检查中引起脱垂恶化[37]。

如果患者有轻度无症状脱垂，处理诱发因素（第1章），特别是慢性咳嗽和慢性排便紧张可能有助于防止病情恶化（也许还有消退）。

关于物理治疗的使用，对447名轻度至中度脱垂妇女进行了盆底训练的大型随机对照试验，而不是关于生活方式建议的传单（POPQ II期74%，剩余的III期或I期）。在6个月时评估的活动组（12周内4-5次物理治疗访问）中，与对照组相比，症状严重程度，生活质量检查和进一步治疗的愿望有非常显着的改善。POPQ的变化为中等（p= 0.052）[3]。

环形鱼竿的使用

对于有症状的脱垂患者，如果患者拒绝或不适合手术，阴道环状子宫托在特定病例中非常有用。患者完全不适合手术的主要原因如下：

• 严重的呼吸系统尴尬，无法平躺而没有呼吸困难。

• 严重阿尔茨海默病，无法耐受住院/同意。

• 病态肥胖，阴道手术通路不良。

• 伴有心脏支架的不稳定心脏病不能阻止抗凝血剂。

• 复发性血栓栓塞事件，既往多次卒中。

如果患者是残疾亲属的老年唯一照顾者，没有合适的临时护理，他们可能会拒绝手术。有些女性有过不愉快的手术或麻醉经历，不希望再次发生手术发作。这些原因应该得到尊重，特别是如果可以很容易地安装环形子宫托。

传统的阴道环子宫托（Portex）有各种尺寸，直径从56到100毫米不等。安装环形子宫托就像评估产房的宫颈扩张一样。将两根手指插入阴道，分开，并在精神上测量阴道直径。环状子宫托位于耻骨前方，后部位于会阴体上（图10.1a）。

图 1.

(a） Portex环子宫托位于耻骨前方，后部位于会阴体上。（b） 波特克斯环左上角，带支撑的环右上角，沙阿特克斯，盖尔霍恩，货架底行

因此，如果会阴非常不足，环形子宫托可能无法正确“坐”并在排便时挤出。在一项包含100例脱垂患者的系列研究中，73%的患者可以令人满意地进行安装[4]。会阴不足伴有大额支路，通常与衰竭有关。

在某些情况下，可以通过安装一个“双环”来克服这一点，在阴道上部使用最大的环，在其下方使用下一个较小的环。如果患者以前做过多次手术，壁疤痕/增厚和阴道缩短，这将无法解决问题 - 这样的女性通常很难适应。

除了标准的Portex环外，大多数泌尿妇科医生现在还提供带支撑的环（环上的膜阻止肠腔通过中空的Portex环掉落。在更困难的情况下，我们使用具有穿孔的实心环，以允许粘液排出，从而产生吸力（例如，Schaatz和盖尔霍恩环图10.1b）。

外用阴道雌激素乳膏（例如Ovestin）应每周使用2-3次（见图10.2），因为环状子宫托是异物，可能会增加阴道上皮的脱屑，导致水样乳状分泌物。传统上，每4-5个月更换一次环以检查阴道，以确保没有发生重大的阴道炎症。在紧贴的子宫托中，当不使用Ovestin或子宫托不定期更换时，存在公认的阴道出血发生率。如果发生这种情况，取下环，要求患者每天两次用盐浴清洁阴道，持续5-7天，每晚使用Ovestin3周。如果有相关的脓性分泌物，甲硝唑400mg TDS持续7天将解决这个问题。

图 10.

关于应用奥维斯坦乳膏治疗脱垂的信息图表

一项针对 167 名使用阴道环子宫托的女性的长期研究表明，中位数为 7 年（范围为 14 年），随着时间的推移，大约 45% 的女性可能会出血、感染或两者兼而有之。然而，这些女性每4个月由护士或医生更换一次戒指[5]。因此，我们现在教女性每个月取下戒指，用热肥皂水清洗并重新插入。一旦他们学会了如何做到这一点，他们就可以返回进行窥器检查，每12个月给予一个新的戒指：对该方案的审核显示出血或感染的可能性显着降低，降至7%[6]。

术前评估术后复发的危险因素

在本章的其余部分，人们应该记住，所有脱垂手术都有很大的复发风险，因为你正在对已经减弱的组织进行手术。许多研究最近检查了复发的危险因素，一项很好的荟萃分析[7]最近显示，不良的预后因素是：

• 生殖器裂孔的大小（超过4.5厘米显着增加复发）。

• 家族史，相对风险 1.84，（95% CI = 1.2–2.8）。

• 术前 3–4 期脱垂，RR 2.11（95% = CI 1.6–2.7）。

• 提肌撕脱缺损，RR 2.76（95% CI 2.2–3.5）。

• 阻塞性排便RR = 1.3，无统计学意义。

请注意，提肌撕脱缺陷可通过3D超声诊断，有关回顾，请参见Ditz [8]。

RCT尚未研究术前使用阴道雌激素改善组织质量，但许多泌尿妇科医生更愿意对看起来健康/粉红色，不脆弱，苍白或变薄的组织进行手术，并给予术前和术后局部雌三醇乳膏。最近一项实验室研究纳入了29名使用外用雌激素的女性，而23名对照组发现，脱垂组织活检显示，使用雌激素乳膏的女性的胶原蛋白和弹性蛋白水平显著升高[9]。

注意弹出式“阶段”

在第2章的体格检查中，描述了使用脱垂下降厘米的POPQ解剖学评估系统，但没有列出“阶段”。由于POPQ分期通常用于描述文献中脱垂手术的结果，因此现在给出了：

• 0 期：无脱垂，前壁和后壁 = -3 cm 以上，子宫颈或穹窿 — 8 cm。

• 第1阶段：脱垂的前缘= −1厘米，例如在底特律上方1厘米处。

• 第2阶段：脱垂的前缘=从−1厘米到 1厘米，即前缘刚好在底特律的上方或下方。

• 第3阶段：前缘大于底特律下方 1厘米，但小于 4厘米（或阴道总长度的一半，TVL）。

• 阶段4;生殖道总长度完全逆转。

我们发现，从泌尿妇科开始的医生应该只描述每个器官的下降厘米（根据第2章使用POPQ网格）。对于写给全科医生的信件，坚持巴登沃克术语“轻度/中度/重度”更人性化，因为全科医生（和其他医学专家）不了解POPQ阶段。此外，第2阶段是相当有争议的，因为在巴登沃克等级上，-1厘米到0厘米的脱垂是“中等”的，但在巴登沃克等级上 1厘米（远远超出底特律）是“严重的”。

膀胱膨出手术

ICI教科书中关于脱垂的章节的开头一段指出，“专家和大多数已发表的文献表明，前壁可能是脱垂治疗中最具挑战性的部分”[10]。这主要是因为很少有结构可以“锚定”在上面。与后壁脱垂的修复不同，在后壁脱垂中，人们可以缝合到骶棘韧带或骶岬岬的前韧带上，耻骨/耻骨筋膜和耻骨下层的筋膜可能很薄且无力。修复前壁（也称为“前房”）的主要手术选择包括：

1. 1.

   前阴道骺，阴沟和阴道筋膜折叠。

2. 2.

   “超外侧”前阴道柄，耻骨下筋膜的褶皱更剧烈。

3. 3.

   副阴道修复。

4. 4.

   使用网状物来加强前阴道（现在有争议）。

5. 5.

   体弱老年人的阴道痉挛。

膀胱膨出的前阴道切除术如下（见图10.3a）：

• 将带有肾上腺素的局部麻醉剂注射到前壁的皮下平面。

• 从膀胱和尿道近端切除阴道上皮。

• 用水平床垫缝合线1 Vicryl的矢状层复制尿道旁和膀胱旁组织，无张力。

• 在脱垂膀胱的前筋膜周围插入2.0 PDS钱包线缝合线

• 小心修剪多余的阴道皮肤，并用2.0 Vicryl关闭。

• 插入包装和导管。

图 10.

(a） 常规前阴道。（b） 超外侧前阴道

超外侧前阴道手术包括：（见图10.3b）。

从膀胱中解剖阴道上皮细胞开始，但在这种情况下，解剖回到骨盆;进入耻骨联合体下面。

将延迟吸收的垂直床垫缝合线放入耻骨/阴颈或阴道旁筋膜，这些筋膜与提肌裂孔（耻骨下方）接壤，在中等张力下将该组织从中线复制，从而将膀胱取代进入腹腔[11]。

阴道皮肤修剪闭合与阴道前缘相同。

常规前阴道出血后膀胱膨出的复发率高达 40%。由于手术发病率最低，该手术仍然很受欢迎。相比之下，对超外侧阴道的9年随访显示，再手术率为7%（尽管在稽查过程中，21%的直接询问患者确实出现了复发性非令人烦恼的膀胱膨出症状）[12]。

阴道旁缺陷修复

该手术通常被公布为压力性尿失禁的治疗方法，而不是单独的膀胱膨出。由于膀胱膨出仍然是一个困难的领域，因此需要对仅针对膀胱膨出的阴道旁修复进行长期随访研究。如果膀胱膨出与压力性尿失禁共存，则共同暴露对两者均具有高度治愈性。

阴道旁缺损修复通常经腹进行，因为阴道入路需要带照明的牵开器，并且不再使用。然而，大多数妇科医生不愿意对孤立的膀胱膨出进行腹部手术（即使是腹腔镜手术）。一篇关于该手术的综述文章实际上指出，“腹腔镜下阴道旁修复方法缺乏临床结果”[13]。因此，不考虑阴道旁缺损的经腹修复（但参见Shull [14]）。

使用网眼修复囊肿

1997年，Olsen等人发表了一篇被广泛引用的文章，显示在美国接受脱垂手术的女性中，有30%最终在某个阶段接受了重复脱垂手术[15]。但。如果仔细阅读这篇文章，实际上许多女性都接受了尿失禁手术，而不是脱垂。此外，Olsen没有说明重复手术是否必然是针对相同脱垂的复发或不同阴道区域新发展的脱垂。然而，许多妇科医生沮丧地阅读了这篇文章，并认为脱垂手术需要更加持久。因此，阴道网越来越多地被使用。最初，在阴道穹顶的四个角缝合了一块方形的网状物，就像Hung等人一样[16]。这被称为“手工缝制的网状嵌体”。文献中没有发现该程序的结局研究。

手术网状物公司（几十年来一直为疝气修复提供网状物）随后开始生产各种网状“试剂盒”，这些“套件”通过从中央网状物的四个角突出的网状“手臂”固定在阴道中。

Altman等人的一项随机对照试验[17]显示，在389名原发性脱垂的女性中，妇科Prolift前部网的解剖学成功率为82%，而具有天然组织修复的女性的解剖学成功率为47%（见图10.4）。随着时间的推移，这些出色的结果并没有被风险所抵消。

图 10.

四角网套件

一项重要研究比较了简单的前路修复术与前路修复术（包括使用聚乳胶素 （Vicryl） 网）与“超外侧”前路修复术，83 名患者在 2 岁时进行了评价。结果（使用POPQ和症状评分）显示，30%的前部修复组，42%的修复加网和46%的“超外侧”修复患者达到正常的阴道解剖结构（POPQ 0期或1期）。“治愈/正常解剖学”的这个定义非常严格。作者指出，阴道前部往往不能简单地将阴道中点替换到比阴道高出3厘米的水平，因此如此严格的“治愈”定义是不合适的。他们的结论是，添加网状物并未显著提高固化率[18]。

意大利一项关于 32 名女性膨出的聚丙烯 （Prolene） 网状修复的研究发现，痛增加了 20%;还有6.5%的女性有网状侵蚀。尽管解剖学治愈率为94%（使用POPC），但作者得出结论，由于相关的并发症，应放弃使用Prolene网眼修复脱垂[19]。在澳大利亚，64例苛膨出女性使用中庭聚丙烯网，2年时糜烂率为4.7%，复发率为10%[20]。这些系列在患者选择上有所不同（原发性与先前失败的脱垂手术）。一些作者努力根据诸如生殖器大裂孔[21]或肛提肌耻骨下附着物的完全撕脱[8]等因素来开发复发风险评分，这可用于选择原发性脱垂，其中网状体将赋予显着优势。然而，这些学术妇科的努力并没有被一般的妇科社区所遵循，其中阴道网套件被广泛用于初级脱垂修复（不幸的是）。

现在很明显，用于脱垂修复的阴道网状物套件与5-15%的网状侵蚀风险相关，伴有流泪分泌物和阴道不适。这并不奇怪，因为阴道不是无菌环境，不像腹部。大约5-10%的患者会出现痛/性轻痛，有些人无法舒适地坐下。从阴道中取出网状物可能非常困难，有时需要多次手术。

2011年年中，美国食品和药物管理局发布了关于使用阴道网的产品警告。FDA对此感到担忧，因为从2008年1月到2010年12月有1503份不良事件报告，比上一个三年期增加了五倍（见网站 http://www.fda.gov），国际泌尿妇科杂志的一篇社论，题为“啮合还是不啮合？”，对情况进行了很好的总结[22]。随后，阴道网状试剂盒已完全退出市场。

曼彻斯特修复/保留非剥脱子宫的价值是什么？

对于子宫颈笨重、隆起且细长的囊膨出患者，几乎没有实际子宫下降的证据，曼彻斯特修复是有用的。这包括前阴道切除术伴宫颈截肢，以及从横向宫颈韧带复制缝合线以增强上阴道的抬高。

曼彻斯特修复（图10.5）是在20世纪50年代开发的，当时麻醉风险很大。因此，在没有阴道子宫切除术长时间麻醉的情况下切除致病器官（笨重的突起子宫颈）的简单程序是有吸引力的。随着麻醉剂/发病率的改善，一个概念演变，如果子宫/阴道的任何部分脱垂，则应将其切除。阴道子宫切除术所需的额外时间不再是麻醉问题。

图 10.

曼彻斯特修复中的后斯特姆多夫缝合线。在截肢子宫颈后（见（a），然后阴道穹窿的后叶在子宫颈后部抬起，Sturmdorf缝合线用于将拱顶固定在子宫颈上，同时留下宫颈口专利（b）。然后将横向宫颈韧带折叠（c）以促进骨盆内子宫体的抬高

在过去的十年中，这种“如果子宫的任何部分脱垂，请将其全部切除”的概念已被甲状腺妇科社区中对穹窿脱垂风险的逐渐增加的看法所取代。从骶前韧带或骶棘韧带暂停子宫的程序已被广泛报道（见下一节）。妇科医生已经认识到，并非所有女性都希望切除子宫，除非有证据表明这将给出最好的结果。由于我们不知道如何预测穹窿脱垂，“后备”方法可能是保持子宫完整，除非它真的脱垂。

当然，相反的论点是，人们将潜在的恶性器官（子宫）留在原位。此外，由于不能保证子宫颈被完全切除，曼彻斯特修复后仍然需要涂片涂片。

尽管如此，曼彻斯特维修已经使用了60年，在选定的案例中是值得的。操作步骤如下：

• 将局部麻醉剂注射到子宫颈的前壁和后壁。

• 与阴道子宫切除术的开始一样，圆周切入子宫颈，但只需截肢子宫颈（图10.5a）。

• 向前推膀胱。

• 使用弯曲的科赫镊子夹住横向颈椎韧带。

• 用1号维克里尔缝合，并在Kryal的镊子上系上绑带。

• 进行后Strmdorf缝合，用阴道上皮覆盖后宫颈，但保留os专利（见图10.5b）。然后，将横向颈椎韧带折叠起来（图10.5c）。

• 进行前阴道扩张，但是当关闭阴道皮肤的前叶时，皮肤的下缘再次用于覆盖子宫颈，达到OS的水平。

关于有效性，先前关于膀胱内腔修复失败的讨论仍然适用，即使阴道网状试剂盒已被撤回。关于曼彻斯特修复的成功，瑞典国家妇科手术登记处的一份出版物审计了3000多名因脱垂而接受曼彻斯特修复或阴道子宫切除术的妇女。1年时，两组均有81%的患者报告无阴道隆起症状，89%的患者对手术结果满意[23]。一项关于曼彻斯特修复术与阴道子宫切除术的年龄匹配病例对照研究显示，在中位6年时，脱垂复发率或功能结局无差异[24]。

子宫保存的进一步概念：阴道骶背闭术和腹部子宫固定术

由于患者对子宫切除的担忧，部分由于有报道称性高潮集中在子宫颈或子宫中，因此人们对子宫保存的兴趣越来越大。在过去的二十年中，发生了一些关于将子宫颈连接到骶棘韧带的阴道手术，或将子宫颈连接到骶前韧带的腹部手术。因此，子宫可以保存。文献很难解释，因为许多试验没有在同一试验中比较精确定义的脱垂的等效操作。在第一年注册医生的层面上，可以合理地总结这些研究，说所有宫腔固定术都有复发性子宫下降的重大风险，在1-5年内高达40%。例如，Dietz等人[25]发现，在骶棘性宫腔固定术后1年，子宫脱垂的复发率为27%，但也见[26]。因此，宫腔固定术不是一线手术，但可以提供给特别希望保留子宫的特定患者。

前房室修复术前同意讨论

同意讨论包括对出血、感染和阴道瘢痕形成风险的常规讨论。排尿困难的风险很小。如果前路修复是单独进行的，尿道导管可能就足够了，特别是如果不需要膀胱颈扶壁缝合线（如第10章所述）。对于膀胱膨出修复结合其他手术的患者，耻骨弓上导管是常见的;因此，应解释无效方案的试验。术后恢复取决于是否进行其他手术：如果孤立的前路修复，患者应休息1周，然后轻度工作4周，并避免重举4周。

直肠膨出/会阴不足的手术

在开始“后路修复”之前，检查患者是否真的有：

• 会阴不足，需要会阴气敷。

• 孤立的直肠膨出，需要后阴道穿刺，可能仅累及直肠的下三分之一。

• 或者疝气可能包括直肠中部和直肠上部。后者通常与肠膨出有关（在这种情况下，骶棘固定是值得的）。

请注意，会阴不足和直肠膨出度低通常与未充分修复的产科撕裂伤有关，而中/高直肠通常与便秘有关。

在20世纪50年代，直肠膨出（后阴道）和不足的会阴（会阴唇）的标准修复涉及肛提肌边缘的紧密折叠，称为“提肌成形术”。1959年，Jeffcoate[27]发表了一系列文章，揭示了50-60%接受该手术的患者经历了痛，特别是当提肌成形术向上延伸以修复直肠中间三分之一的缺陷（直肠前筋膜）时。这通常与肠膨出有关。因此，骶棘固定现在被认为是该缺陷的最佳实践治疗，以避免痛的风险。

孤立性中低直肠膨出和会阴不足的修复技术

• 将局部麻醉剂注射到阴道后壁的上皮下平面。

• 确定维修的侧缘。

• 最后的开口应该很容易地允许两到三根手指。

• 一个中线垂直切口由直肠膨出的顶端组成。

• 阴道皮肤从直肠阴道隔上解剖。

• 如果仅直肠膨出低，并且需要提肌成形术，请尽可能横向切开，以到达肛提肌的内缘和球海绵体末端以及阴道下部/会阴的横会阴肌。

• 直肠阴道隔的筋膜使用 PDS 钱包线缝合线或从左到右横向缝合，在直肠膨出处闭合。（“现场特定缺陷修复”

• 从左到右通过直肠周围筋膜和肛提肌的内侧边界，将1号Vicryl的中断缝合线固定在直肠下壁缺损的中线肌肉和筋膜上（图10.6）。

• 然后通过安抚耻骨细胞肌的内侧纤维和将浅表横向会阴肌的撕裂纤维重新组合来重建会阴。

• 多余的阴道粘膜被小心切除。皮肤用皮下3.0玻璃纤维闭合。

图 10.

后阴道骺

肠膨出手术

这在泌尿妇科中是一个相当有争议的领域。在预会员资格注册商的级别，问题是是否执行：

• 常规后阴道出血伴肠膨出囊结扎。

• 阴道骶棘固定伴后阴道裂。

• 腹部骶骶颈固定术，使用粘附在骶骨上的网状物。

• 阴道炎（仅当患者体弱且无性活跃时）。

关于哪个是最好的判断取决于：

• 病人的虚弱。

• 患者是否希望性活跃。

• 肠膨出是原发性还是继往手术后。

• 是否需要同时进行阴道或腹部手术。

• 以前的阴道修复是否使阴道口变硬，因此阴道手术需要重新进入充分积聚的会阴。

对于不希望性活动的虚弱患者，后阴道盖与肠膨出囊结扎是合理的，否则阴道炎是合理的。

在患有原发性肠膨出的适合性活跃的女性中，大多数外科医生会选择通过骶棘固定的阴道入路。其他人会认为，骶棘固定术的长期失败率较高，这表明，特别是在年轻女性中，应进行腹部骶结肠切开术。在我们的单位，我们通常不会对活跃的年轻女性进行腹部切口，作为主要程序 。在复发性肠膨出的情况下（在既往修复后，但如果骶棘固定失败），通常选择腹部骶脊髓固定术，除非该女性相当年长/虚弱并且更喜欢进行双侧阴道骶棘固定（经过适当的咨询后）。虚弱女性的另一种选择是阴道闭塞（阴道闭塞）。请注意，阴道网状试剂盒曾短暂用于阴道后壁，但具有不可接受的痛和网状侵蚀的高风险，并迅速退出市场。

阴道骶棘固定术

这涉及以下内容：

• 用Allis镊子抓住阴道顶端，然后将其缩入阴道，将其放置在坐骨脊柱的水平处，从而评估阴道的顶端位置。

• 在顶端保持约2厘米的阴道组织完整，以便能够在完整阴道的这一段下运行两个滑轮缝合线（然后将该段固定在骶棘韧带上，见图10.7）。

• 解剖阴道后壁，作为后阴道扩张的开始。

• 在中线的右边，解剖到直肠周围空间深处。

• 用食指轻轻解剖直肠柱上的一扇窗户，使人能够直接触诊坐骨脊柱;然后，逐渐扩大窗口以允许食指和第三指。

• 将两个滑轮缝合线（1 个尼龙和 1 个 PDS）插入骶棘韧带上，位于坐骨脊柱内侧两指宽的点上（以避免神经和血管）。

图 10.

将滑轮缝合插入阴道顶端，并附着在骶棘韧带上

最初，缝合线是在直接视力下进行的，使用Miya钩，动脉/静脉失血的风险很大。一种更简单的技术是使用如图10.8所示的Schutt关节镜针座（也称为Caspari针座）。线通过设备进料，并在从韧带出来时夹在两个手指之间。卡皮奥一次性装置与此类似。

图 10.

舒特关节镜针座;闭合骶棘韧带的开口颌骨

• 在绑下滑轮缝合线之前，开始关闭阴道顶端皮肤约3厘米（一旦滑轮缝合线系紧，该部分将变得不可接近）。

• 此外，确保已正确插入直肠阴道隔修复缝合线或提肌成形术缝合线，并远离滑轮缝合线。

• 绑下滑轮缝合线后，将中或下直肠膨出修复缝合线绑好，然后完全闭合阴道后粘膜。

• 在会阴时，在闭合会阴皮肤之前插入适当的会阴沟缝合线。

• 插入阴道包和耻骨弓上导管。

阴道骶棘固定术前同意讨论

同意讨论涉及[， 28 n= 239名患者]： = 239名患者]：

• 臀部疼痛的风险（6%）（慢性1%）

• 从头压力性尿失禁的风险（2.6%）

• 新发痛的风险 （2.7%）

• 从头膀胱膨出的风险（8%）（如果没有伴随的前部修复）

手术的成功率取决于评估方法的不同，例如，根据严格的解剖学标准，6周成功率为88%（阴道中段以下无脱垂[29]），1年时成功率为97%（有症状的脱垂或无症状的鼻窦或眼部或非经口脱垂）。

麦考尔的鼻窦成形术/子宫骶韧带折叠术

在需要阴道子宫切除术的患者中（参见一般妇科文献），通常采用拱顶支撑的方法，涉及子宫骶韧带的中线折叠，其被纳入阴道袖带的顶部。这也被称为麦考尔的Culdo整形术。不幸的是，该过程与将输尿管缝合到阴道穹窿中的风险为4-8%有关，从而导致急性输尿管梗阻。自骶棘固定术出现以来，泌尿妇科医生不常使用它（有关更多详细信息，请参见[30]关于治疗盆腔器官脱垂的外科手术术语的联合报告，2020年）。

腹部骶骶性

在完全穹窿下降的患者中，特别是如果存在囊内鞘，或者如果先前有过失败的骶棘固定，则需要腹部（或腹腔镜）骶骶结肠固定术。腹部开腹手术涉及以下内容：

• 或垂直中线切口（取决于以前的疤痕和肥胖）。

  阴道用纱布包裹的探针抬高。

  阴道穹窿上方的腹膜在腹部切开。

• 膀胱从阴道前壁向前反射。

  腹膜进入道格拉斯的袋子里。

• 直肠向左偏转，使腹膜切口沿着右结肠旁沟向上延伸至骶岬。

• 骶岬上方的腹膜被小心地切开并展开，注意不要损伤骶前血管。

• 外科医生将Vipro-II等宽孔网打制成Y形，或者可以使用预制的Y形网（图10.9）。

• Y的底部（两片叶子）用不可吸收的缝合线附着在阴道的顶端。

• Y的顶部单叶横向延伸至S1上的骶前韧带。

  它通过不可吸收的缝合线附着在韧带上。

  腹膜完全闭合在网状物上。

• 道格拉斯的袋子被关闭以防止进一步的肠膨出，通过莫斯科维奇或哈尔班的程序：

• 莫斯科维奇手术涉及在道格拉斯袋边缘周围进行螺旋缝合，以将其周向闭合。

• Halban手术涉及矢状面上的一系列从左到右的缝合线，这些缝合线闭合了道格拉斯袋的前叶和后叶。

• 在腹部手术结束时，评估下阴道：

• 低膀胱膨出可能提示需要前路修复。

• 直肠膨出度低或会阴不足可能提示阴道或会阴唇。

• 阴道包和导管的选择取决于是否进行了低阴道手术。

图 10.

插入阴道穹窿上的Y形网状物;“Y”的长端附着在骶前韧带上（经巴吉什和卡拉姆许可转载[31]。版权所有 2001，爱思唯尔）

腹部骶骶性血肿术前同意讨论

同意讨论涉及以下内容：

• 谨慎管理便秘（查普斯6和8）必须在术前进行。

• 并发症（瓦莱蒂斯和斯坦顿[32]）包括：

• 新的或恶化的逼尿肌过度活动（7%）。

• 新发或加重的压力性尿失禁（12.5%）。

• 网状侵蚀的风险为1-4%（腹部无菌）。

• 成功率从2年时88%[32]到2年时肠膨出治愈100%不等[33]]

Cochrane 综述的结论是，与阴道骶棘固定（相对风险 0.23，95% CI，0.07–0.77）相比，腹部骶骨脊痣脱垂的复发率较低，痛较少，但两次手术之间的再手术率没有显著增加（即复发一定不令人烦恼）。此外，阴道骶棘固定更快、更便宜，并且允许更早地恢复日常生活活动[34]。

注意：子宫脱垂的主题在标准妇科教科书中处理。如果子宫在阴道中部下方脱垂，则通常需要进行阴道子宫切除术，这可能是本章中任何程序的一部分。应始终考虑暂停穹顶的程序（McCall的穹窿整形术，骶骨固定术）。如果子宫下降到阴道上部，切除的决定应基于妇科考虑（月经过多等），并通过讨论患者的意愿来缓和。曼彻斯特维修的选择已经描述。在体弱的老年人中，子宫脱垂和任何阴道脱垂都可以很容易地通过阴道痉挛治愈（图10.10）。

图 10.

(a） 初始解剖和 （b） 闭合、阴道闭合的示意图

科尔波克利西斯

阴道手术（古典希腊语为“阴道”=阴道，“阴道”闭合）将清除阴道，传统上被认为是妇科手术[35]。然而，泌尿妇科患者越来越老，因此阴道炎在我们的领域变得越来越普遍。该手术通常用于虚弱的老年妇女的严重子宫或穹窿脱垂，她们对未来的完全没有欲望。然而，人们需要小心地将“年龄”解释为缺乏性兴趣，因为老年妇女越来越健康。在仔细考虑了患者的这些问题后，阴道手术如下;

• 执行D&C以发送子宫内膜进行组织病理学检查（这是您的最后机会！

• 用无菌笔在阴道皮肤上标记出约5厘米宽，8厘米长的矩形，包括前部和后部。

• 在子宫/穹窿的每个侧侧保持至少3厘米的阴道皮肤完好无损。

• 在尿道前方下方 2 cm 处标记，向后在底特律上方 3 cm 处标记。

• 仅在标记区域切除矩形皮肤。

• 将利特尔伍德的镊子放在拱顶的OS/前缘。

• 首先将缝合线插入子宫颈上方的皮肤和子宫颈（或拱顶）下方的皮肤，同时助手将利特尔伍德的镊子推向尾部。

• 然后将缝合线从前壁上子宫前粘膜的最内侧区域横向放置到后壁上子宫前（或前穹顶）区域的最内侧区域，并将每个缝合线放在动脉镊子上。

• 一旦所有缝合线就位，助手将子宫颈/拱顶向上推，从子宫颈上方和下方的区域逐渐绑扎缝合线，然后沿着侧缘向上移动，逐渐绑扎缝合线，以便插入子宫/拱顶并将其“禁闭”在阴道内。

• 最后，通过执行非常慷慨的会阴沟，使支路变得非常小。

如果仔细进行检查，伴有强阴唇，长期复发的风险小于1%[36]。

结论

西方世界女性的寿命中位数目前约为83岁，并且正在逐渐增加。因此，脱垂可能会增加。虽然“网状试剂盒”有望为膀胱膨出修复提供治疗成功，但由于严重的并发症，它们已被撤回。使用网状物进行骶颈足虫固定术仍然非常成功，网状侵蚀的风险很低，因为腹部是无菌的。Cochrane协作组织批评严重缺乏对新干预措施的随机对照试验。本章仅简要提到了几个程序，因为几乎没有客观数据可用。希望在未来十年内，将发表更多长期（5-10年）的客观研究。

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