竣工工程款支付申请表范本（基建管理表格系列）

工程名称

施工单位

支付款类型

□工程进度款（至验收合格） □工程结算余款 □退履约保证金 □退保修金 □其它

对应合同

条款内容

账号信息

支撑材料

□工程款支付申请 □中标通知书□合同□增值税发票 □验收报告 □建筑工程预算书(本期进度工程量清单报价表) □补充协议 □工程变更洽商 □增减价款审批表 □工程保修验收单 □审计结果材料 □会议纪要 □其它

内容（可另附页）：

施工单位项目负责人：

单位（公章）

年 月 日

监理意见：

负责人：

（公章）

年 月 日

建设单位甲方代表意见：

签 名：

年 月 日

建设单位分管领导意见：

签 名：

年 月 日