大三阳携带者是慢性肝炎吗（大三阳比小三阳）

7月28日是“世界肝炎日”，今年的主题是“为消除肝炎投资”。亲爱的小伙伴们，为消除肝炎，我想您可以“投资”5分钟我，因为如下皆是“肝货”～

作者：北京协和医院感染内科在读博士 林铃 审校：北京协和医院感染内科 周宝桐 1. 肝有哪些功能？

肝脏是人体最大的内脏，位于人体右上腹处，大部分被肋弓覆盖，属于消化系统器官。

图片来源于《协和医学杂志》

它的代谢解毒功能是为人所熟知的，包括药物、胆红素、胆汁（胆汁并不是由胆囊生成，而是由肝脏生成储存在胆囊）等物质的代谢。

肝脏还可以提供营养物质，是碳水化合物、蛋白质、糖、脂质、维生素、凝血因子等合成代谢的场所。

此外，肝脏还是一个免疫器官，具有丰富的免疫细胞，我们今天所说的肝炎就与肝脏的免疫功能有一定的关系。[1]

2. 什么是肝炎？

肝炎，顾名思义，可理解为肝脏炎症。引起肝炎的原因有很多，包括病毒、细菌、寄生虫等感染因素，也包括药物毒性、酒精、自身免疫等因素。

其中引起肝炎最常见的原因是病毒感染，常见的具有传染性的5种嗜肝病毒分别为甲型肝炎病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒和戊型肝炎病毒，相应分别引起甲、乙、丙、丁、戊型病毒性肝炎。

电镜下的乙型肝炎病毒（图片来源于维基百科）

3. 病毒性肝炎的传播途径有哪些？

5种病毒性肝炎可以按照传播途径大致归为两类：

消化道传播：甲肝和戊肝；

通过血液/体液、母婴垂直或密切接触传播[2]：乙肝、丙肝、丁肝（丁肝病毒本身在人体中无法自行复制，需要借助乙肝病毒的帮助，因此，有丁肝病毒感染的患者一定伴有乙肝病毒感染。）

4.病毒性肝炎流行状况如何？

乙肝病毒全球流行趋势（图片来源于维基百科）

我国是肝炎大国，据2018年10月中国-巴基斯坦联合肝病学术会议上报道我国各类肝病患者约有4亿人。其中慢性乙型肝炎病毒感染者约8600万例（23.5%），慢性丙型肝炎病毒感染者约1000万例（2.5%）。

至2016年我国人群乙肝病毒表面抗原流行率已由1992年9.75%下降至6.1%，虽然随着乙肝计划免疫的推广，儿童新发乙肝感染已显著下降，但总体上乙肝病人仍在增加，只是增长速率下降了[3]。

慢性乙型和丙型肝炎可以导致肝硬化和肝癌的发生，我国由乙型肝炎病毒引起的比例分别为60%和80%，[4]于人类健康造成了较大的威胁。

5. 乙肝病毒如何引起肝炎？

其实乙肝病毒并不直接攻击人体的肝细胞，而是进入肝细胞，借助肝细胞的功能完成自身复制，新病毒再从肝细胞释放出来，侵入新的肝细胞。

乙肝病毒进入肝细胞后会引起一系列的免疫反应，包括产生多种抗原，人体免疫细胞识别这些抗原后会试图攻击和消灭乙肝病毒，这个过程同时也对肝细胞造成了损伤，进而引起了肝炎。

6. 乙肝病毒感染状态及其传染性

上文提到，肝炎是由于人体免疫对肝细胞进行攻击产生的。若患者体内尽管有乙肝病毒存在，但未被人体免疫系统识别和攻击，则不引起肝细胞损伤，肝功能正常，我们称其为乙肝病毒携带者。只有当患者出现了肝细胞炎症损伤，造成肝功能异常的时候，才称之为乙型肝炎。

血中病毒复制指标（病毒e抗原即HBeAg和核酸即HBV-DNA）阳性者具有传染性。

然而，患者有传染性只是说明患者血液中存在病毒，病毒并不会通过呼吸道、胃肠道或完整的皮肤黏膜排出体外，所以除非直接接触含病毒的血液或其他体液，日常一般接触并不会导致传染感染乙肝病毒。

7. 什么是乙肝两对半？

乙肝两对半指的是乙肝病毒产生的抗原和人体针对抗原产生的抗体。

“两对”包括：

①乙肝表面抗原（HBsAg）

②乙肝表面抗体（抗-HBs）

③乙肝e抗原（HBeAg）

④乙肝e抗体（抗-HBe）

“半”指的是：

⑤乙肝核心抗体（抗-HBc）

之所以没有核心抗原，是因为乙型肝炎病毒核心抗原存在于病毒颗粒的核心部位，一般情况下血清中不易检测到游离的核心抗原。

“大三阳”是①③⑤，“小三阳”是①④⑤，澳抗是①。

（乙肝表面抗原HBsAg通称为“澳抗”，1965年，Blumberg，美国费城癌症研究所的一位科学家，在研究一位澳大利亚白血病人的血液时，发现了一种抗原物质，后来证明为HBsAg。正因此，乙型肝炎的病因才得以明确。[5]）

发现乙肝病毒的Baruch Blumberg博士（图片来源于维基百科）

8. “大三阳”比“小三阳”严重吗？

乙肝的严重程度并不能根据“大小三阳”来划分。

“大小三阳”并不是专业的医用名词，而是俗称。两者都是乙肝病毒感染后状态，只是代表了病毒在体内的复制能力强弱，无法区分病情的严重程度，需要进一步检查，比如乙肝的病毒载量，即其在患者体内DNA的水平，以及引起肝细胞损伤的程度，这方面主要通过肝功能化验来判断。

9. 如何评估和治疗？

乙肝抗病毒治疗需要参考患者体内HBV-DNA水平，肝脏损伤严重程度，以及患者自身的个体因素如是否合并其他疾病和家族遗传因素进行综合评估。

评估：

肝损伤的评估需要两个方面：一是肝功能，主要是丙氨酸氨基转移酶（ALT），二是肝纤维化指标。对于肝功能正常且无肝纤维化的患者，可定期随访观察。

治疗：

若存在肝功能明显异常，ALT升高超过正常上限2倍，“大三阳”患者HBV-DNA≥20000IU/ml，“小三阳”患者HBV-DNA≥2000 IU/ml，则需要抗病毒治疗。若ALT和HBV-DNA异常未达上述标准，但伴有肝纤维化或肝硬化等疾病时，也建议积极抗病毒治疗。[5]

10. 乙肝可以治愈吗？

完全治愈乙肝非常困难，目前尚无有效的方法。

所以目前临床能实现的是对乙肝的长期控制，通过应用抗病毒药物，使血中HBV-DNA检测不到，肝功能恢复正常，经过长期治疗，部分甚至完全逆转肝纤维化甚至肝硬化，降低肝癌发生危险。

对于少部分患者，有可能实现功能性治愈，即在肝功复常、HBV-DNA检测不到的基础上达到表面抗原转阴。

一般来说，对于多数患者治疗的目标是达到体内HBV-DNA检测不到，满意的情况“大三阳”患者可转为“小三阳”，即HBeAg转阴，抗HBe转阳。[6]未获得HBsAg转阴的患者通常不建议停药，即使停药后仍然需要定期随访，而不是一劳永逸。

11. 如何预防？

丙肝没有疫苗可以预防，但已有药可治愈。

乙肝目前尚没有药可以治愈，但有成熟的疫苗可预防。

我国从1992年开始将乙肝疫苗接种纳入新生儿免疫规划管理，新生儿接种乙肝疫苗的时间分别为0，1，6个月。乙肝疫苗属于灭活疫苗，因此不用担心会因接种疫苗感染病毒。经长期大量应用，证实安全性有效性均良好，接种后刺激人体产生HBsAb，从而防止被乙肝病毒感染。接种成功后有效保护期至少12年。[5]一般人群并不需要重复接种，但乙肝感染高危人群在抗体滴度检测不到后要考虑复种。

12. 如何避免垂直（母婴）传播？

由于乙肝疫苗的问世，我国乙肝的主要传播途径已由血液传播转向垂直传播。单用乙肝疫苗进行垂直传播的阻断率为87.8%。[5]

若母亲表面抗原阳性，新生儿最好在出生12h内注射乙肝高效价免疫球蛋白（HBIG），同时0，1，6个月在不同部位接种乙肝疫苗。

若母亲血HBV-DNA水平较高（10⁶ IU/ml以上），可考虑在妊娠24-28周以后服用对妊娠安全性高的抗病毒药物。

参考文献：

[1]《内科学》人民卫生出版社八年制第2版

[2] Guidelines for the Prevention, Care and Treatment of Persons with Chronic Hepatitis B Infection. Geneva: World Health Organization,2015.

[3] Liang X，Bi S，Yang W，et a1．Epidemiological serosurvey of hepatitis B in China—declining HBV prevalence due to hepatitis Bvaccination[J]．Vaccine，2009，27(47)：6550—6557．

[4] Wang FS, Fan JG, Zhang Z, et al.The global burden of liver disease: The major impact of China. Hepatology 2014;60:2099-108.

[5] 《实用内科学》第15版

[6] 王贵强, 王福生, 成军,等. 慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)[J]. 中华实验和临床感染病杂志(电子版), 2015, 19(5):1-18.

撰稿人

林铃

北京协和医院感染内科在读博士 师从李太生教授

审稿人

周宝桐

北京协和医院感染内科 副主任医师 副教授

毕业于北京大学医学部，于2002年起任感染内科主治医师，同时兼任科室教学秘书。2008-2009年至中国澳门特别行政区仁伯爵医院感染科工作一年，对感染性疾病和常见传染病诊治有丰富临床经验。

擅长：病毒性肝炎、不明原因发热和疑难重症感染的诊断和治疗。

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