得了慢性自发性荨麻疹还能好吗（慢性自发性和诱导性荨麻疹）

*仅供医学专业人士阅读参考

自发性或诱导性，殊途同归。

在刚刚结束的欧洲皮肤病与性病学会2022年会（EADV 2022）中，荷兰的Heike Rockmann教授和德国的Sabine Altrichter教授分别就慢性荨麻疹——自发性及诱导性荨麻疹的诊疗管理进行了深入浅出地分享。医学界在“皮肤青委带你看EADV 2022”会后解读中特邀河北医科大学第一医院皮肤科主任张国强教授对2位大咖的精彩分享进行了吐故纳新。

自发性慢性荨麻疹

Rockmann教授认为，慢性自发性荨麻疹以个体化治疗，并最终达到症状完全控制作为治疗目标，因此评估疾病活动度和疾病控制程度对指导治疗决策至关重要。目前常用的病情评估工具有荨麻疹活动度评分（UAS）、荨麻疹控制测试（UCT）、慢性荨麻疹患者生活质量问卷（Cu-QoL）、血管性水肿活动度评分（ASS）以及血管性水肿控制测试（ACT），这些已经过验证且实践简单的工具可以提供疾病负担相关的量化信息，如：

1

UCT ^[1]——小于12分提示病情未控制，12-15分提示控制较好，16分提示完全控制。

2

UAS^[2]——以24小时内风团数目和瘙痒程度计算分数，总分范围为0一6分，1周连续最高评分为42分，周评分<7分提示疾病控制、周评分在16-27分之间提示病情中度活动、周评分>28分提示病情严重。

根据研究，慢性自发性荨麻疹（CSU）可在数月到数年内缓解，在已缓解的患者（n=56）、CSU复发的患者（n=15）、同时存在血管性水肿的患者（n=32）和同时存在甲状腺及自身免疫性疾病的患者（n=10）中，患者报告的症状持续周期如图1所示^[3]。

图1.不同类型患者CSU可得到自行症状缓解

诱导性荨麻疹

与慢性自发性荨麻疹不同，诱导性荨麻疹（CIndU）是一种常见的炎症性皮肤病，以持续6周以上的瘙痒风团及血管水肿复发为特征，可由特定物理或环境刺激（冷、热、运动、压力、阳光、振动、水等）诱发，包括：物理性荨麻疹（人工荨麻疹、延迟性压力性荨麻疹、运动诱发性荨麻疹，寒冷性荨麻疹和热性荨麻疹、日光性荨麻疹以及振动性荨麻疹）和非物理性荨麻（胆碱能性荨麻、接触性荨麻和水源性荨麻）。

其中，人工荨麻疹、胆碱能性荨麻疹和迟发性压力性荨麻疹较为常见。Altrichter教授指出，在临床实践中，通常很难确定其确切类型，但熟悉不同类型诱导性荨麻疹的诊断是良好管理的第一步。

表1.指南推荐不同亚型ClndU的诊断方式^[2]

01人工荨麻疹

人工荨麻疹是以皮肤划痕症伴瘙痒为特征的荨麻疹。有时可表现为肤色变红，主要在躯干、头皮和生殖器区域出现。而症状性皮肤划痕症以H1抗组胺药作为一线治疗，主要是第二代抗组胺剂，可单独使用或与其他药物如H2抗组胺药联用，偶尔也可使用第一代H1抗组胺药。

有报道显示，奥马利珠单抗、环孢菌素、光疗和光化学疗法也有治疗价值。诊断时，其激发试验和阈值试验均是于掌侧前臂或上背部使用皮肤划痕器进行测试，其中阈值指导致风团和瘙痒的最低触发强度。

图2.人工荨麻疹（摘自Sabine Altrichter展示资料）

02 寒冷性荨麻疹

寒冷性荨麻疹的特征是皮肤接触冷物体、液体或空气后出现瘙痒性荨麻疹或血管水肿，通常影响年轻人。寒冷性荨麻疹的发病率部分取决于地理区域（气候较冷的地区发病率较高），发病机制包括肥大细胞的活化及其释放促炎介质，可能与感染（病毒、寄生虫或细菌）、膜翅目叮咬、食物/药物不耐受、血液/淋巴/肿瘤性疾病有关。

寒冷性荨麻疹的危险因素包括全身受寒反应或口/咽血管性水肿、<30岁以及在低温暴露皮肤时间过长。诊断时，其激发试验和阈值试验均是于掌侧前臂使用冰水或者特定器具进行测试，其中阈值指导致风团的最高温度。

图3.寒冷性荨麻疹（摘自Sabine Altrichter展示资料）

03胆碱能性荨麻疹

胆碱能荨麻疹是由身体主动或被动加热、运动、强烈情绪或热水浴引起，约占所有诱导性荨麻疹病例的30%。胆碱能性荨麻疹的发病通常发生在20多岁或30多岁的人，主要是年轻女性，患者每年大约经历9次发作（复发性）。

诊断时，其激发试验可为健身设备（如自行车教练机或跑步机）运动30分钟使每分钟脉搏增加3次或42℃水温洗浴时监测体温并在持续15分钟后使体温比基线上升超过1℃，其阈值是试验开始后出现风团的时间。

此外，有研究使用脉冲控制测力计对诊断胆碱能性荨麻疹、明确触发阈值具有敏感性和特异性，发现平均体温升高并不是胆碱能荨麻疹的关键触发因素，更关键的因素似乎是出汗^[4]。

图4.胆碱能性荨麻疹（摘自Sabine Altrichter展示资料）

荨麻疹的药物管理

在慢性自发性和诱导性荨麻疹的治疗管理中，Rockmann和Altrichter教授均提到了今年更新的指南，着重介绍了慢性荨麻疹的一/二/三线治疗，其中二三线治疗仅用于慢性荨麻疹^[1]：

1

从标准剂量的2代抗组胺药启动一线治疗（如有必要可增加剂量，最大为标准剂量的4倍）

2

如果一线治疗效果不佳，二线可在一线基础上增加奥马利珠单抗300mg 1次/4周（如有必要可增加剂量及缩短用药间隔，最高可达600mg 1次/2周）

3

如果二线治疗效果不佳，三线可在一线基础上增加环孢素（最高可达5mg/kg）

4 严重恶化的情况下可考虑使用短期糖皮质激素

1.抗组胺药

须指出的是，1代抗组胺药物由于其副作用已不再推荐使用，而2代的4倍于标准剂量的高剂量由研究证实是有效且安全的，研究结果提示增量后疾病获得改善更多，而63.2%的患者对于抗组胺药增量有应答且患者瘙痒改善同时无风团数量明显增加^[5-7]。

2.奥马利珠单抗

高质量证据显示300mg 1次/4周的奥马利珠单抗有效且安全，43%的患者可以获得完全缓解，平均完全应答率为72.2%，不良事件发生率为4%，实践中此剂量的快速早期应答时间窗口小于4周，晚期应答在24周内，有研究建议治疗至少6个月后再评估有无疗效，而起效快慢与自身免疫型、自身过敏型以及总IgE高水平有关^[8-9]，而在治疗得到充分应答后，应评估病情控制程度后调整治疗，考虑延长治疗间隔或减少剂量，如在长时间用药间隔下仍能完全控制病情则可以停药。研究表明，75%的患者对大于4周的治疗间隔有良好应答^[10-12]，且停用奥马利珠单抗1年后维持临床应答的比例约50%，维持相对稳定达4年^[13]。当奥马利珠单抗治疗应答不全时，增加至600mg 1次/2周虽是超适应症使用，但研究^[14]表明增量治疗后患者UAS下降，61%患者得到了改善，且不增加副作用。

另一项研究^[15]则表明增量使用奥马利珠单抗可得到61%完全缓解及14%较好应答或部分应答，高剂量奥马利珠单抗的减量策略也是须在评估病情控制较好的情况下减量。奥马利珠单抗的药物留存率同样喜人，存留1年、2年和3年的比例分别是77%、61%和55%^[16]。

3.环孢素

如果奥马利珠单抗应答不佳，可选用环孢素，研究表明环孢素的整体应答率为60%，疗效与自身免疫、总IgE低水平有关，最高剂量可达5mg/kg^[17-18]。

有限的研究表明，单用环孢素或奥马利珠单抗无应答的患者，76%于联合治疗后4个月有应答^[19]，而指南中同时指出了奥马利珠单抗联合甲氨蝶呤、他克莫司、硫唑嘌呤的低等级证据^[1]，在此不加赘述。

4.其他

此外，一些新治疗方法靶向其他分子或细胞因子生物制剂：IL-4、IL-5、IL-13、IL-17、肥大细胞激活和抑制的受体、嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞迁移和功能及肥大细胞生存等位点的超指南治疗，也渐渐崭露头角^[20]。

总结

虽然慢性自发性和诱导性荨麻疹存在病因上的差异，但是国际指南中对于此两类慢性荨麻疹的管理视为一体。然而，自发性患者以完全缓解为治疗目标，而诱导性患者则以诱发因素为任务。

此外，张国强教授补充：荨麻疹患者常见的肥大细胞介导的血管性水肿，其干预措施也可参考慢性荨麻疹本身的治疗。

有低水平证据表明此类患者2代抗组胺药物的全球应答率为70%，而血管性水肿相关药物也有低水平证据报告了阳性结果。

此外，许多靶向药物已经如雨后春笋一般出现，期待未来新药和新技术能够为慢性荨麻疹的管理带来更多选项。

专家简介

张国强 教授

医学博士，主任医师，教授，博士生导师

• 河北医科大学优秀骨干教师，河北医科大学第一医院皮肤科主任

• 中国老年医学学会皮肤医学分会常委兼总干事

• 中华医学会皮肤性病学分会青年委员

• 中华医学会皮肤性病学分会银屑病研究中心PI

• 中国医疗保健国际交流促进会皮肤科分会委员

• 中国医师协会皮肤科医师分会感染性皮肤病专委会委员

• 《中国皮肤性病学杂志》通讯编委、《JAAD中文版》、《中国医药导报》、《药物不良反应》等杂志编委。

参考文献：

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本文首发：医学界皮肤频道

本文整理：桂枝

本文审核：张国强教授

责任编辑：香菜

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