微创静脉结扎（冠状静脉结扎术）

冠状静脉结扎术(ligation of gastric coronary vein) 通过手术方式结扎胃冠状静脉，以达到控制或预防食道胃底静脉曲张破裂出血的目的。主要适用于门静脉高压伴有广泛的食管和胃底静脉曲张，并有严重的或反复曲张静脉破裂出血者，以及各种门体分流术后再出血者。此术式能有效防治食道胃底曲张静脉破裂出血，操作亦相对简单，对术者的技术要求不高，在基层医院即可实施，且由于此手术部分阻断了门奇分流，增加了向肝门静脉血液灌注，从而在一定程度上改善了肝脏功能，术后肝性脑病的发生率相对较低，故目前应用较多。但因食管下端及胃底壁层之间，包括粘膜下层、环行肌、纵行肌以及浆膜层周围有极其丰富的血管网，它们之间有广泛的交通支，所以冠状静脉结扎术断流不够彻底，并且术后尚会形成新的门-奇交通支，故此手术并不能彻底解决该处的出血问题，术后再出血率仍在20%以上。

手术适应症 ①无严重心、肺、肾等重要脏器疾病，一般状况尚可，能够耐受手术；②血清白蛋白纠正至30ｇ/L以上，凝血酶原时间延长不超过正常对照的50％，腹水基本消失，无活动性肝炎；③门脉高压症并发食道胃底静脉破裂出血，经正规非手术治疗出血不能得到有效控制者，可考虑行急诊冠状静脉结扎术；④食道胃底曲张静脉破裂出血，经非手术治疗出血已停止，一般情况改善，为防止再度出血可行择期冠状静脉结扎术；⑤门脉高压症食道胃底静脉重度曲张，红色征阳性，有潜在出血危险者，可行预防性冠状静脉结扎术；⑥各种门体分流术后再发生大出血者，可考虑行冠状静脉结扎术。

手术禁忌症 ①年老体弱不能耐受手术者；②伴有严重心、肺、肾等重要脏器功能不全者；③肝癌患者；④有大量腹水者。

手术方法 ①体位：患者取仰卧，左腰部垫高15～30°。②麻醉：通常予以全身麻醉，以确保麻醉效果，利于手术操作。③切口：多采用上腹正中切口或左侧经腹直肌切口。④探查、测压：逐层切开腹壁进入腹腔，首先进行仔细检查，排除腹腔肿瘤等情况，此后选择胃网膜右静脉分支置管至门静脉测定门静脉压。⑤脾切除：门脉高压患者一般均有明显脾肿大，且临床伴有明显的脾功能亢进，需行脾切除（详见脾切除章节），之后再次测定门静脉压。⑥冠状静脉结扎术：一般按从下至上的顺序沿胃小弯依次游离冠状静脉之主干、胃支、食管支、高位食管支及其伴行动脉，逐一结扎、切断，注意保护迷走神经干，以防术后发生胃排空障碍，术后再次测定门静脉压。⑦关闭腹腔：冲洗手术野，彻底止血，放置腹腔引流管，逐层缝合腹壁切口。

常见并发症包括麻醉意外、术中及术后出血、食道穿孔、胸腔积液、脓胸、急性胃潴留、呃逆、腹腔内感染、膈下脓肿、脾静脉及门静脉血栓形成、腹水、皮肤切口感染、肝功能衰竭、肝性脑病、肝肾综合症等。

本文由北京佑安医院肝胆外科李传云主任医生原创