ct在脑卒中诊断和评价中的价值（失匹配负波在意识障碍评估中的临床价值探讨）

意识障碍是临床面临的重大难题之一。近年来，随着临床治疗需求急剧增加，慢性意识障碍的检测，评估以及干预方式都得到了快速的发展，神经影像脑网络功能、神经电生理等技术的进展，大大提高了临床诊断精度以及对疾病的认识。以神经调控为中心的综合治疗，也为未来功能性疾病治疗带来了希望。

意识是指大脑的觉醒程度，是中枢神经系统对自身和周围环境的感知和理解的功能以及对内外环境中的刺激作出有意义应答反映的能力，通过人的语言、躯体运动和行为表达出来。

▶ 什么是意识障碍

意识障碍是指不能正确认识自身状态和（或）客观环境，不能对环境刺激做出正确反应的一种病理过程，其病理学基础是大脑皮质、丘脑和脑干网状系统的功能异常，严重的称为昏迷。

通常所说的昏迷临床表现为不可唤醒醒的深睡状态，患者表现无法睁眼，对外界及自我无任何感知，是意识障碍中最严重的类型。

意识障碍可以是意识水平异常，也可以是意识内容异常。

• 意识水平：意识清晰程度下降，觉醒或警醒异常
• 意识内容：即高级神经内容（理解力、定向力、注意力、思维、情感等）

▶ 临床常见的意识障碍的分类及表现

（1）嗜睡：程度最浅的一种意识障碍，表现为病理性过多的睡眠状态，能被各种刺激唤醒，醒后意识活动接近正常，能基本正确回答问题，尚能配合检查，对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激一旦停止又进入睡眠状态。

（2）昏睡：比嗜睡更深的意识障碍，不易唤醒，在较强刺激下才能睁眼、呻吟、躲避，只能做简单、含糊以及不完整的应答，各种发射活动存在，当刺激停止后即处于昏睡状态。

（3）浅昏迷：意识丧失，对疼痛刺激有躲避动作和痛苦表情，可有无意识的自发动作，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征多无明显改变，可伴谵妄、躁动。

（4）中度昏迷：介于浅昏迷和深昏迷之间，对强烈刺激可有逃避的防御反应。

（5）深昏迷：对各种刺激皆无反应，随意活动消失，各种生理反射消失，生命体质明显改变（呼吸不规则、血压下降），大小便失禁，全身肌肉松弛，去皮质强直等。

▶ 常见的意识障碍的评估方法

现在临床上对意识障碍评估的方法包括临床行为检查、神经电生理、脑成像和其他技术。

临床行为检查主要依赖于临床行为表征，通常以各类量表进行评估，临床上常用的行为量表有格拉斯哥昏迷量表（GCS）、全无反应性量表（FOUR）、WHIM量表和CRS-R量表。临床量表评估简单、方便，同时也有较多的缺陷：①部分有意识的患者由于运动障碍等原因不能做出相应的反应；②检查人员对模糊反应的主观解释；③不能准确的识别意识的微小变化。

▶ 采用MMN判断意识障碍恢复水平

为了更加客观研究意识障碍患者的意识活动，一些学者使用电生理的方法，研究意识障碍的患者逐渐恢复意识的脑电图的变化，从而发现MMN。基于大规模的昏迷病人的临床研究，阐明了MMN及P300是预测昏迷患者预后的早期并且可靠的工具。

MMN反映了大脑自动处理的能力，是一个前注意的处理过程，可以自动识别和分析。ERP 检查通过 MMN 波幅值将意识水平分为：昏迷、植物状态、微意识状态过渡期、微意识状态、微意识状态恢复期、清醒状态、正常意识状态7个等级，从而给意识障碍患者的意识水平一个客观的定量的神经电生理指标。

采用 MMN 判断意识障碍的恢复水平，哈佛医学院，2007

在意识障碍患者当中，MMN的出现表示患者存在着相对较好的基础神经认知功能，MMN能够适用于不能主动参与检查的人群，可以为无法交流的意识障碍患者提供更加客观的诊断依据，评估患者的意识水平。因此它可以作为一个预测指标来对患者进行诊断和预后评估。

润杰意识恢复医用事件相关电位仪是国内首台应用事件相关电位技术及国际通用的标准刺激与偏差刺激，通过对失匹配负波MMN的实时分析，用于脑外伤，缺氧，代谢等原因引起的意识障碍（含昏迷）患者意识恢复程度的检测设备。ICU领域抢救患者最高境界是心肺“脑”复苏，EPR亦可评估大脑的意识水平即脑复苏的程度。

意识恢复ERP的灵敏度高、特异性高、检测准确率高，能够为意识障碍患者提供客观、定量的神经电生理指标，结合临床表现，综合评估患者意识水平、苏醒预测和预后跟踪。

近年来ERP逐渐成为一种重要的意识障碍评估手段，结合临床表现、神经影像及包括MMN在内的神经电生理检查，综合评估意识障碍患者的脑功能，对神经科重症患者认知障碍的实现精准化诊断具有重要意义。