右眼下眼皮跳是何因（左眼跳财右眼跳灾）

左眼跳财，右眼跳灾？是，也不是。是呢，是因为，眼皮跳跳在医学上是有名有号的疾病，尤其是重度眼睑痉挛；不是呢，原因在，眼皮跳跳跟财不沾边。此病的发病机制至今仍未完全解开。下面我们就来看看这个病的诊治历史，顺便了解一下目前的诊疗方案。

1857年，苏格兰眼科医生威廉·麦肯齐爵士(Sir William MacKenzie)发表了一份病例报告，描述一位住在格拉斯哥盲人收容所(Glasgow Asylum for the Blind)的年轻女性患者的情况：“她的眼睑闭合如此强烈，以至于在她尽最大的努力，也无法睁开那只眼睛。”尽管他对潜在的发病机制知之甚少，但他推测这种疾病可能有心身因素，并设想这种情况可以通过镇静剂缓解。为什么不试试氯仿呢?这种吸入麻醉药在那之前不到10年首次合成，并在新兴的外科麻醉领域流行开来。爵士的研究结果意义深远。她只接受了几次吸入氯仿的治疗，眨眼反射就抑制住了，几周内症状显著改善。他在接受治疗后观察到，“她能够在无人引导的情况下行走，(看到)她周围的一切，这与她曾经所处的衰弱状态形成了鲜明的对比。”

荷兰画家彼得·布鲁格尔的肖像画《德·加珀》，描绘了一位患有颈面部肌张力障碍(布鲁格尔综合征)的人

如我们今天所知，患者患有良性的原发性眼睑痉挛( Benign Essential Blepharospasm， BEB)，这是一种局灶性面部肌张力障碍，其特征是眼周牵张肌不自主地痉挛地闭合，每10万人中大约有30人会受到影响。其根本原因尚不清楚，一个眨眼反射缺陷模型可以将问题简单化理解。诸如强光、眼表刺激、疼痛或情绪压力等刺激会使中央控制中心短路，而中央控制中心很可能位于基底神经节内，这些脉冲被转换成夸张的眨眼反应，通过面神经核到达肌肉，如眼轮匝肌，皱眉肌和降眉间肌。其结果是无法治愈的面容变丑和表情致残，严重困扰日常生活。许多BEB患者对社交产生反感，如果不治疗或对治疗没有反应，就会变得抑郁或更甚。

虽然麦肯齐爵士可能不是第一个记录BEB的人，有人将其归于16世纪荷兰画家Peter Brueghel在和他的作品“De Gaper”(图1)，但麦肯齐是第一个描述此病临床症状并提出治疗建议的人。由于查尔斯•贝尔爵士(Sir Charles Bell)早于他几年从理论上提出，第七颅神经负责控制面部表情的肌肉，可见当时人们对这种疾病知之甚少。许多与麦肯齐同时代的人认为，这种疾病的发病机制源于潜在的心身疾病，患病的人可能被当成精神病患者，因此这些患者往往被边缘化，甚至被迫收容。

在麦肯齐的氯仿实验之后，接下来的半个世纪，人们尝试用各种各样的药物来治疗这种疾病。这些药物包括东莨菪碱、安非他明和巴比妥。东莨菪碱通过其抗胆碱能作用，对全身肌张力障碍患者有中度缓解作用，但其副作用包括口干、视力模糊、面部潮红、偶尔尿潴留，常常限制其使用。安非他明可能通过多巴胺能途径发挥作用，但其缓解作用甚微，并具有显著的刺激作用，许多患者认为这是无法忍受的。一个多世纪后，卡比多帕和左旋多巴被用于靶向相同的多巴胺能通路，但效果同样糟糕。苯巴比妥被发现对癫痫患者有效，但对眼睑痉挛的治疗效果甚微，导致患者昏昏欲睡。虽然这些药物在一定程度上改善了BEB的症状，但其副作用往往大于收益。

神经切除术

治疗BEB的第一个重要的外科进展发生在20世纪早期。改进的麻醉和无菌技术使外科医生有更多的时间对面神经区域进行细致的解剖。1920年，Gurdjian发表了包含3例患者的报道，他暴露了腮腺前缘的面神经，目的是麻痹其上支。在两个病例中，他将酒精注射到面神经中，他观察到这项技术并不理想。少量的酒精注射难以保证神经的正常化学坏死，而大量的酒精注射会导致大量的旁枝损伤和邻近组织的坏死。此外，不管使用多少酒精，这种效果都是短暂的，只持续几周。其他许多人也尝试用酒精注射到面神经来治疗BEB，但他们的结果都是一样的——准确性较差，同时伴有邻近组织明显的化学坏死。在他的第三个病例中，Gurdjian对面神经的上2支进行了神经切除术，在6个月的时间里，症状有了明显的改善。

大约在同一时期，弗雷泽和科尔曼也进行了面部神经切除的实验。和Gurdjian的情况一样，他们注意到被切断的神经易于异常再生，随着时间的推移，他们的病人症状复发。科尔曼试图通过在切断的面神经分支和舌下神经之间建立吻合术来避免这个问题。据报道，他的面神经——舌下神经吻合术只对少数病人进行过，虽然效果良好，但这项技术从未被广泛采用。

虽然这些早期手术为患者缓解了症状，但效果往往是短暂的，而且代价高昂。患者的面部表情至少部分丧失。当试图分离面神经的上支时，通常颊支和偶尔下颌支也受到损伤。这些并发症导致患者面瘫，无法表达情感或吞咽。为了避免这些问题出现，提高神经切断术的准确性，格林伍德在切断前用电流刺激将神经识别出来。接受电流定位治疗的患者不仅复发率较低(约12%)，而且他们保留了基本的面部表情功能，且能够闭上眼。

额肌悬吊术

虽然神经切除术可以被认为是主要的外科治疗手段，但在20世纪中期，一些作者提出辅助治疗措施，不是为了解决痉挛本身，而是为了尽量减少其影响。Urist在观察不同频率、不同时间的眉、眼睑痉挛的基础上，提出用额肌吊带减轻痉挛急性发作的影响。他的逻辑是基于第七对脑神经的解剖:因为额肌接受双侧核上支配，而下面部只接受单侧支配，所以在痉挛发生期间至少应该保留部分额肌的控制。额肌悬吊，允许一些机械抬高眼睑加上附属额肌的作用，可能最小化痉挛发作带来的影响。虽然有几份报告指出该手术的实用性和易用性，但该手术从来没有一线治疗那么有效，仍然只是辅助治疗。

肌肉切除术与神经肌肉切除术

在20世纪50年代，外科医生开始把精力集中在眼眶周围肌肉上，而不再那么关注麻痹面神经及其严重的附带损伤上面了。福克斯发表了第一个有充分文献记载的轮匝肌切除术，他们切除了眶轮匝肌的外侧部分、大部分的筋膜前眼轮匝肌和部分睑板前轮匝肌。虽然描述复杂、解剖困难，但他们病人的症状得到了显著的改善，保留了闭上眼睑的能力，而且对下面部没有副作用。20世纪60年代，他的同事卡拉汉改进了福克斯的原始技术，将手术范围限制在眼睑外侧肌腱外的眼轮匝肌的一小条肌肉。卡拉汉意识到，轮匝肌的神经支配来自颞下神经和沿颞侧面神经的颧支。通过切除这条外侧肌肉，外科医生不仅切除了肌肉其他部分的神经支配，而且在发生异常再生时，也削弱了它作为括约肌的机械功能。他的手术实际上是神经肌肉切除术。

在接下来的20年里，肌肉切除术和神经肌肉切除术继续发展，但都没有产生特别持久或美观的效果。一个主要的问题是，随着时间的推移，BEB患者强烈的面部收缩导致肌腱和软组织松弛，继发性问题如眉下垂和皮肤松弛。为了解决这个疾病和它的继发性畸形，吉勒姆和安德森在20世纪80年代发展了扩大的肌肉切除术。他们的手术结合了眉形成形术、眼睑成形术，摘除所有的牵引肌肉(眼轮匝肌、降眉间肌和皱眉肌)，以及切除位于后轮匝肌筋膜和眼角外侧区的部分面神经分支。与同期神经切除术相比，该手术效果较好，复发率较低。手术技术的进步和安德森肌切除术的改进进一步改善了功能和美容的结果。

神经调节物质

20世纪80年代，随着肉毒杆菌毒素进入临床医学，BEB治疗发生了革命性转变。肉毒杆菌毒素在40年前首次分离和培养，可逆转地阻止乙酰胆碱在神经肌肉交界处的释放，有效地麻痹目标肌肉。直到斯科特在1980年发表的一份报告中证明了这种神经毒素在斜视治疗中的有效性之前，这种毒素很少有应用。5年后从斜视治疗转到BEB, Scott证明肉毒杆菌毒素是BEB的一种有价值的治疗方法，与以前的治疗方法相比，副作用显著改善。以前的治疗需要技术要求高的手术，有明显的副作用，包括淋巴水肿、眶上麻痹、上睑或下睑萎缩和眼角变形。而快速的办公室注射肉毒素似乎效果更好，几乎没有不良副作用，即使有副作用通常也是短暂的。

有七种血清型不同的肉毒杆菌毒素，但只有A型和B型可在市场上买到。A型肉毒杆菌毒素是目前临床应用最有效、最主要的血清型。通常每次注射的剂量是达到预期效果所需的最低剂量，通常为10至20MU，分4至6个点环绕注射。由于神经肌肉阻断随着时间的推移是可逆的，患者必须每3到5个月再次注射一次。

不幸的是，几乎所有的药物都有副作用，肉毒杆菌毒素也不例外。首先，不像外科手术，它不是永久性的治疗，需要连续注射。此外，它的预期效果，暂时的肌肉麻痹，可能会导致继发性的不良副作用，如眼球下垂，干眼，眼睑错位，或不常见的上睑下垂和复视。最后，如果给药太频繁或剂量太高，患者可能会产生抗体介导的对肉毒杆菌毒素的耐药性。由于这些原因，大多数临床医生不以低于9周的频率或每次就诊>50MU的剂量进行注射。尽管有这些缺点，肉毒杆菌毒素仍为大约90%的患者缓解了症状，并改善了生活质量，而没有明显的手术相关并发症，肉毒素治疗已成为目前治疗BEB的主要手段。

需要明确的是，外科手术仍然在BEB的治疗中发挥作用。如前所述，多年的疾病可导致继发性功能或面容畸形，需要手术干预。此外，对于那些对肉毒素注射产生耐药性的人，肌肉切除术是一种可行的二线选择。对于那些对神经调节或肌切除术均无反应的患者，面神经切除术是目前公认的三线治疗方法。正如外科手术仍然是第二或第三治疗选择，最近的药物治疗进展也显示出对难治性BEB病例的优点。特别是，据报道，盐酸哌甲酯控释片在治疗那些对肉毒杆菌毒素反应失败或不完全的患者的BEB症状方面显示出有效性。

调节感官输入

BEB仍然是一种没有特定致病焦点的多因素疾病。许多理论认为，基底神经节内受损的神经回路驱动了运动障碍，但有大量证据表明，感觉输入在疾病过程中发挥了重要作用。为了调节这些输入，研究表明颈上神经节阻滞、彩色镜片(特别是FL-41色度镜片)和改善眼表疾病都有好处。虽然BEB是不可治愈的，但调节感觉输入可以为患者提供明显的症状缓解。

总结

回顾麦肯兹的时代，有一件事颇具讽刺意味:肉毒素曾经被认为是毒药，现在成了一种良药；而氯仿曾经是一种良药，现在却被证实是一种毒药。与之平行的观察是，BEB，曾经被认为是一种需要收容管制的衰弱性心身疾病，现在却有多种治疗选择可用。BEB的历史是一个范式转变的历史，在概念化疾病本身及其治疗方面都是如此。如果以史为鉴，未来可能会有更多的治疗进展来帮助那些对目前的治疗方式没有反应的患者。

参考文献：

1.Hamill, E. B. and M. T. Yen (2018). "The History of Blepharospasm in Medicine." Int Ophthalmol Clin 58(1): 3-10. DOI: 10.1097/IIO.0000000000000201

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