做普通胃镜的全过程（胃镜我是这样做的）

说起胃镜检查，对各位消化或者内镜专科医生而言，是最普通，最常见的操作项目。就如同武侠小说中的宝剑一样，是人人都可能挂在身上，并且会使用几下的兵器。

然而，这剑法不同，威力自然也不一样。同样一把剑，在普通人手中是毫无章法的破铜乱铁，在令狐冲手中却可以使出天下无敌的独孤九剑。

同样一条胃镜，我们每个内镜医生也都有自己的“玩儿法”。我作为武林后学，网上有很多老师是我崇拜的偶像，今撰此一文，将我的做法和心得公布于众。

希望得到各位老师的批评指正。

说具体方法之前，先简单介绍一下我的“习武”历程。

2011年回国时，我对内镜并不了解，直到2012年接近年尾，我才第一次接触胃镜。当时所在医院还没有无痛检查，所以在美女师妹、美女同学、帅气师兄和多位美女护士的鼓励和指导以及患者的努力配合下，我成功地插镜入食管，然后偏腔前进，拐入胃腔，接着一路狂奔推入十二指肠，退镜翻转看完胃底，恢复正镜退出。全程检查不到两分钟，留图八九张，虽然称不上行云流水，但也算基本完成，患者也不是非常痛苦，做完胃镜还对我千恩万谢。

不怕各位看官笑掉大牙，当时的我说实话内心还带着一点小得意。

尤其是护士姐姐们的赞美之词，更是让我心里美滋滋的。

后来到了北京友谊医院进修，在跟随各位大咖老师学习的同时，也通读了当时首都图书馆里所有的内镜相关书籍，开始知道了早癌的概念，也知道了胃镜检查不能草草了事。于是开始总结出了自己的一套检查程序。总体上跟当时的主流方法也差不多。

2015年微信群刚刚兴起那会儿，还曾经不自量力的在网上讲了如何做胃镜的课。

随着网上及线下各种学习活动的发展，在现场观看过李锐老师、德庆和建红兄弟、一听大师、胡晓和肖迅导师的检查操作，并通过各种翻译活动见识了各位日本专家的操作讲解之后。我对自己的方法流程也做了不断的修改，逐渐地也形成了自己的风格，在给各位学生和进修医生的教学中也做了宣传。但就效果来看，还远达不到各位大师和高手们超高的早癌发现率。所以，也想通过这次的分享，得到网络上各位老师的批评指正。

废话啰嗦了这么多，咱们还是书接正文。对于胃镜检查，我认为可以分成四个阶段，分别是：能看、会看、细看以及终极的能会细看。

首先是能看。

也就是从操作技术水平方面能够独立完成胃镜的操作，能够不留死角地将下咽、食管、胃、十二指肠球降部以及部分水平部都观察到。

接下来是会看。

就是可以知道在哪个位置重点看什么，会判断HP感染状态，从而进一步判断不同类型早癌的风险高低。会从背景黏膜中发现病灶，会通过皱襞集中状态、气体量的变化、弧的变化等判断病灶深度。

再接下来是细看。

会通过放大及染色仔细观察背景黏膜和病变黏膜，能通过外压变化或者超声内镜判断周围脏器情况，会通过胃内表现判断其他脏器或者全身疾病。

而终极阶段的能会细看。

就是在完全学会前面阶段的同时，再加上自己的态度。也就是像一听大师说的：会做内镜和做好内镜是两码事！会做内镜只是一项技术，而做好内镜是一种态度……能力，可以慢慢培养；态度，却是一种由内而外的信仰（摘自大师公众号）。

作为内镜新兵，还只是在第一阶段的水平。所以，下面就主要讲讲怎么样才能看的问题。因为胃镜要看多个器官，所以，我就分别来讲。

首先，是下咽部。

我曾经有幸给东京虎之门病院的菊池大辅教授翻译过一次，其主讲的内容就是如何发现下咽部早癌。

我所留意的重点有两个，一是对于非无痛检查患者，可以让患者发出yi（一）的声音，这有助于充分暴露下咽部。

二是他平时做胃镜检查在口腔和咽腔内要观察十二个部位，通过他们医院ESD切除病灶的统计分析，半数病变位于两侧隐窝。

所以，即便我们再忙，在做胃镜时对于双侧隐窝的观察也必不可少。

接下来说食管。

一般来说，食管距门齿15-40cm。全长约25cm。平均分成三段，25/3约等于8，因此各界的两个点就是15 8=23cm，40-8＝32cm。这就是分段的由来。而传统的所谓三个生理狭窄，就是入口、出口和中段距门齿约25cm的压迹。其实这个说法并不是十分准确，因为经过我自己的观察，主动脉弓压迹（距门齿25cm）和气管分支压迹（距门齿27cm）并不是都在一个平面上，而且，距门齿30-38cm偏前壁还有心脏的压迹，其中最强搏动点也就是压迹最明显的地方距门齿约32-33cm。

对于这些知识点，我曾经编了顺口溜，，希望能够帮助大家记忆：

一 主流观点狭窄三

入口出口和中间

周围脏器有压迹

二五二七三二三

二， 动脉压迹位二五

气管分叉二七处

三零三八心脊柱

要为超声打基础

另外，对于食管内四壁的判断，我也写了个顺口溜：

位置最低有液体

左侧卧位左侧壁

上前下后随之晓

简单方法要牢记

食管和下咽观察时，我主张尽可能先使用电子染色并留图。因为我们观察的第一手资料（没有被镜头镜身刮蹭过）非常珍贵。

NBI或者BLI下看到棕色区域要小心，一般有四种情况：

1，鳞状上皮变薄；

2，异位胃黏膜；

3，炎症；

4，癌。

在发现可疑区域后再行放大检查以及卢戈氏碘染色，能够帮助我们进一步明确诊断。

再接下来是贲门。

普通检查患者，我们可以让其屏住呼吸以充分暴露齿状线利于我们观察，无痛胃镜检查患者无法配合，此处多暴露欠佳。如果实在无法观察全貌，则有必要在胃内翻转看贲门时尽量将齿状线观察完全。

对于胃内检查，一听大师的公众号已经介绍的非常详尽了，我这里不准备再行赘述。一听大师总结的M观察法也是我目前习惯使用的方法。我对先翻转观察完毕再进十二指肠这个流程的理由也是为了获得第一手资料。避免镜身刮蹭对我们观察的影响。

下面继续说十二指肠。

观察球部，要注意窥及全貌，要注意液体积存的地方是小弯，虽然看着并不是转角的地方，但是这个小弯的概念是对于整体来说，并不是只看你眼前的一个断面。球部转到降部后，要注意右旋拉镜相对取直镜身后再前进一点儿拐过降部水平部拐角，再观察一下部分的水平部，也许你就会有惊喜。

（十二指肠水平部胃石嵌顿）

另外，还要注意，在你拉镜取直镜身后再退镜观察，乳头的位置就会改变，通常会从视野的九点钟方向变为十二点钟方向。知道了这个特点，我们也可以利用它来多角度观察或切除一些特殊病变。

介绍完操作过程，我们就会发现，原来胃镜检查需要看和想的内容这么多。这种情况下，即便是照再漂亮的图片，十几张也是不够的，所以老宫认为，想要把各个位置看完全，没有60张以上的採图很难办到。从时间上看，完成一个胃镜检查，2-3分钟也是完全不够用的。所以，一个上午一位大夫一台主机完成几十例胃镜这种情况，也不是什么值得骄傲的事儿。时间能说明一切，在我们这里同样适用。

想简略写，这又啰啰嗦嗦的说了这么一大堆。最后还是用我喜欢的顺口溜和歌曲结尾吧！

胃镜检查不简单

能会细看才高端

李锐老师有名言

放大不如慢慢看

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