颈部结核性肺部肉芽肿是肿瘤吗（胸部常见的影像征象及肺结核）

来源：百度文库膈上尖峰征（Juxtaphrenic peak sign）

膈上尖峰征见于上叶肺不张，是指三角形的高密度影在膈肌内中点处向上突出。

常与下副裂的存在有关。其机制还不完全清楚；一种机制认为，上叶肺不张形成的负压可能是导致脏层胸膜及突出于胸膜外的脂肪进入下副裂的原因。膈上尖峰征也可见于右肺上叶及中叶不张或仅中叶不张时。

图1 膈上尖峰征

2银杏叶征（Gingko Leaf Sign）

胸颈部可见的软组织呈广泛的双侧外科气肿。左侧胸大肌纤维间气体踪迹更明显，呈现银杏叶征。

图2 银杏叶征

3浮莲征（Water Lily Sign）

见于肺包虫病感染，当肺包虫外囊破裂，内囊塌陷并漂浮于囊液面上，形成典型浮莲征样改变。

图3 胸部正位片显示浮莲征

图4 胸部侧位片显示浮莲征

4冬青叶征（Holly Leaf Sign）

指胸片上胸膜斑块的外观。结节边缘不规则的增厚被比作冬青叶。

图5 冬青叶征

5Fleischner征（Fleischner sign）

由肺动脉高压或大面积肺栓塞的血管扩张引起的中央肺动脉突出。常见于大面积肺栓塞。

图6 Fleischner征

6Naderio “V”征（Naclerio V sign）

见于继发于食管破裂的纵隔气肿患者。它被视为V形气体积聚。“V”形的一边是纵隔气体勾勒的左下侧纵隔边缘，“V”形的另一边是胸膜壁层和左侧膈肌中央的气体形成。

图7 Naderio “V”征

7Shmoo征（Shmoo sign）

前后位平片中，圆形的左心室和主动脉扩张突出，很像Li'l Abner连环漫画中虚构的Shmoo人物。此征象提示左心室扩大。

图8 Shmoo征

8胸膜外征（Extra pleural Sign）

沿X线切向方向观察病灶时，肺部阴影的斜边向胸壁缓慢变细。

此征象说明病变为胸膜外病变，而非肺内；病灶位于肺外周时，夹角可能是锐角。

此术语可能与extrapleural air sign混淆，后者是一种鉴别发现。

图9 胸膜外征

9干草堆征（Haystack Sign）

见于纵隔气肿的儿科患者。儿童的心脏被空气围绕在上边和下边，表现出莫奈绘画中干草堆的样子。

图10 干草堆征

10肺门重叠征（hilum overlay sign）

肺门处的边缘遮盖征称为肺门重叠征。用以判断胸片上肺门区病变的位置。如果可以清楚地看见病变内的肺门血管，则病变位于肺门前后。如果不能看见肺门血管，则病变位于肺门。

图11 肺门重叠征

11肺门聚集征（hilum convergence sign）

用于鉴别肿块或淋巴结肿大引起的肺动脉扩张导致的肺门肿大。在前者，可见肺血管汇集并进入扩张的肺动脉。

图12 肺门聚集征

12空气支气管征（air bronchogram sign）

在不透明的肺中，可见支气管分支和管状透明环。这提示病理是肺实质本身。

此征象显示中央支气管未堵塞；但是，当肿块引起半堵塞，也可看到空气支气管征。

此征象常见于肺炎、肺水肿，也见于呼吸窘迫综合征。支气管肺泡癌，淋巴瘤，间质纤维化，肺泡出血，辐射和结节病引起的纤维化也可出现。 此征象也可以在CT上看到。

图13 空气支气管征

13剪影征（Silhouette sign）

通常可见的解剖结构边缘模糊或消失，是由于此边缘邻近的区域被相同密度的组织或物质填充。

剪影征是提示病灶位置的重要征象。

图14 剪影征

14深沟征（Deep sulcus sign）

一侧肋膈角变深和透亮度增强。这提示仰卧位胸片存在气胸的可能。在直立的X光片中，胸膜腔内的气体积聚于顶侧区域。仰卧位X光片，胸腔内积聚于前内侧区域的气体，使得外侧肋膈角的下缘显而易见。

图15 仰卧位胸片显示深沟征，提示气胸

15蝶翼征（Bat wing Sign）

又称为天使之翼征。见于肺水肿累及肺门，而肺皮质不受累。

图16 蝶翼征

16 空气新月征（Air Crescent Sign）

空气新月征是肿块或结节与正常肺实质间气体积聚的结果。

此征象常见于中性粒细胞减少症合并曲霉病的患者。空洞壁和真菌球（霉菌球）间的气体是空气新月征的原因。正常宿主免疫力和球菌形成的时间（通常是数年）有助于区分此疾病和侵袭性曲霉病。

空气新月征的其他原因包括支气管受累的包虫囊肿，血肿，脓肿，坏死性肺炎，填充粘液栓的囊状支气管扩张和乳头状瘤病。

图17 空气新月征

17金“S”征（Golden “S” sign）

又称反“S”征，中央肿块导致右上叶肺不张可形成金“S”征。水平裂上移，包含肿块在内形成“倒S”形。反 S 的近侧缘膨隆为肺门部肿块压迫水平裂所致；中远侧向上凹陷为远端不张的右肺上叶将水平裂牵拉上移所致。

此征象提示中央肿块堵塞支气管。虽然此征象被描述为右上叶，但可见于每个肺叶中。

图18 金“S”征

18弯刀征（Scimitar sign）

是指右下肺静脉异常直接引流到肝静脉、门静脉或下腔静脉。可见管状阴影沿心脏右侧延伸至隔膜。

肺静脉异常类似于土耳其的“pala”弯刀。弯刀征与先天性肺发育不良综合征（弯刀综合征）有关。

图19 a 弯刀征 b 土耳其“pala”弯刀

19炸面圈征（Doughnut sign）

炸面圈征见于气管隆突下中段支气管后的纵隔淋巴结肿大。纵隔淋巴结肿大在侧位胸片上呈分叶状的高密度影。

图20 炸面圈征

20驼峰征（Hampton hump sign）

由肺梗塞引起的肺泡出血伴有肺泡壁坏死，在两天内发生。此征象首次由Aubrey Otis Hampton描述。胸膜为基底的楔形实变，其底部宽基于胸膜面，圆形尖部指向肺门。

图21 驼峰征

21韦特马克氏征（Westermark sign）

是指由于机械性阻塞或肺栓塞中（血流减少）反射性血管收缩导致的肺外周血流减少。正位片上表现为透过度增加。

图22 Westermark征

22空气镰刀征（luftsichel sign）

又称主动脉弓旁透亮征。“Luftsichel”在德语中的意思是“空气新月”。此征象见于严重左上叶塌陷。主动脉弓周围的新月形透光区称为Luftsichel征。

图23 镰刀征

肺部疾病常见的CT征象：

空气新月征（air crescent sign）

肺内空洞或空腔内的球形病灶与洞壁之间形成的新月形透亮影。

鉴别诊断：侵袭性曲霉病、支气管癌

Monod征

既往存在的肺空洞内有气体围绕的真菌球。

鉴别诊断：曲霉球

晕征（Halo Sign）

磨玻璃影围绕结节或肿块的CT 表现。

鉴别诊断：侵袭性曲霉病、肉芽肿性血管炎、结节病、淀粉样变性。

图 血管侵袭性肺曲霉病患者

反晕征（Reverse Halo Sign）

病灶中心呈磨玻璃样密度影，周围表现为环状或新月形高密度条带。

鉴别诊断：机化性肺炎、耶氏肺孢子菌肺炎（PJP）、肉芽肿性血管炎、类脂性肺炎、淋巴瘤样肉芽肿、贴壁型肺腺癌。

Cheerios征

肺结节中央透亮影。

鉴别诊断：肉芽肿性血管炎、原发性和转移性肺癌、淋巴瘤、类风湿结节。

彗星尾征（Comettail sign）

自胸膜下肿块延伸到肺门的曲线形的高密度影。

鉴别诊断：圆形肺不张。

冠状辐射征（corona radiata sign）

尖锐的边缘有向外的放射状条纹。

鉴别诊断：支气管癌。

铺路石征（Crazy Paving Sign）

分散的或弥漫性的磨玻璃样密度影，伴重叠的增厚小叶间隔和小叶内线。

鉴别诊断：肺孢子虫病、粘液性支气管肺泡癌、肺泡蛋白沉着症、外源性类脂性肺炎、成人呼吸窘迫综合征及肺出血综合征。

星系征（Galaxy Sign）

肺实质的大结节有众多小结节组成，大结节的周围可有小的卫星灶。

鉴别诊断：结节病、活动性肺结核、进行性块状纤维化。

马赛克衰减征（Mosaic Attenuation）

肺实质的异质性表现导致肺密度出现不同变化。

鉴别诊断：机化性肺炎、耶氏肺孢子菌肺炎（PJP）、过敏性肺炎、慢性嗜酸粒细胞性肺炎、闭塞性细支气管炎、慢性血栓栓塞性肺疾病。

肉皮冻征（Head Cheese Sign）

局部肺叶内有正常肺组织密度、低于正常肺组织密度和高于正常肺组织密度的3种不同密度区域混合存在时，仿佛肉皮冻斑驳的切面外观。

鉴别诊断：亚急性过敏性肺炎、结节病、呼吸性细支气管炎、非典型肺炎（如肺炎支原体炎）。

沙暴征（Sand Storm Sign）

肺泡微石症有典型之细砂粒粟粒播散钙化影，颇似过度充盈的正常支气管造影呈"沙暴"。

鉴别诊断：肺泡微石症。

水上浮莲征（Water lily sign）

常见于肺包虫病，当肺包虫内外囊都破裂后，其内容物部分排出，囊内出现液平，内囊塌 陷漂浮于囊液面上，形成典型浮莲征样改变。

鉴别诊断：肺包虫病

空气支气管征（air bronchogram sign）

在不透亮的（高密度）不含空气的肺组织的衬托下，支气管（低密度）显示为充气的结构。

鉴别诊断：肺炎、肺泡型肺水肿、淋巴瘤、细支气管肺泡癌。

树芽征（Tree-in-bud Sign）

小叶中心细支气管被黏液、脓液或液体等填充并扩张，形成类似春天里挂满枝芽的树。

鉴别诊断：感染（细菌性、真菌性、病毒性或寄生虫性）、先天性疾病、特发性疾病（闭塞性细支气管炎、弥漫性泛细支气管炎）、异物吸入、免疫性疾病、结缔组织病及血管性疾病（尤其是肿瘤性微小栓塞）。

CT血管造影征（CT Angiogram Sign）

由相对于胸壁肌肉呈均匀低密度实变的肺实质内强化的肺血管分支构成。

鉴别诊断：细支气管肺泡癌、肺炎、肺水肿、肺淋巴瘤和胃肠道转移癌。

滋养血管征（Feeding Vessel Sign）

在胸部CT横断面中见结节阴影或楔形阴影，并可见一条清晰的血管影进入结节或楔形阴影内。

鉴别诊断：脓毒性栓塞、肺梗死、恶性肿瘤的肺部转移或肺部本身的肿瘤、肉芽肿性血管炎。

胸膜分裂征（split pleura sign）

增厚的胸膜被液体分开。

鉴别诊断：脓胸、血性胸腔积液、滑石粉胸膜固定术后。

附：肺结核的影像学表现（多图）

1、原发性肺结核影像学表现

原发性结核分枝杆菌感染患者常无影像学异常。如果发生明显的感染，常常表现为气腔实变阴影(图1)，累及整个肺叶。

图1 原发性肺结核

胸部正位片可见左肺下叶实变，伴左侧少量胸腔积液(箭头)， 痰液中检出结核分枝杆菌，抗结核治疗后实变吸收好转

淋巴结增大常发生于儿童原发性肺结核感染。有时可侵及肺门淋巴结(图2) 和纵隔淋巴结，尤其好发于右侧气管旁区域，可增大。淋巴结增大在成人原发性肺结核中罕见，除非是免疫功能低下的患者(图3)。淋巴结结核分枝杆菌感染增强CT 常表现为中心低密度影，提示坏死(图4)。

图2 原发性肺结核淋巴结增大

青年患者胸部正位片显示右肺门淋巴结增大(箭头) 伴肺内实变及轻度气管旁淋巴结增大

图3 低CD4 细胞计数的艾滋病患者结核分枝杆菌感染

胸部正位片可见右侧气管旁肿大淋巴结(箭头)

图4 　由于结核分枝杆菌感染导致的坏死性淋巴结增大

艾滋病患者的轴位增强CT 显示右侧气管旁淋巴结内低密度影和坏死灶(箭头)

原发性肺结核患者可发生胸腔积液(图1)，常仅表现为胸腔积液而无肺实质病变。这种特点是典型的原发性肺结核胸膜感染表现。

2、继发性肺结核影像学表现

最典型的继发性结核位于上叶尖段、后段且较少延伸到下叶背段(图5) 的边界不清的实变影。其他肺段也可见高密度影。通常明显的实变周围可见小的、边界不清的高密度影或卫星结节。HRCT 显示结节的典型表现为小叶中心的分支样、线样特点或称作树芽征(图6)，提示小气道化脓性病变。

图5继发性结核分枝杆菌感染

A. 胸部正位片表现为右肺上叶实变影伴随空洞形成(箭头)，痰培养抗酸性杆菌试验呈阳性；B. 侧位胸片可见右肺上叶尖段、后段大片实变影(箭头)，典型的继发性结核分枝杆菌感染；C.18 个月后胸部正位片表现为右肺上叶体积缩小和瘢痕形成(箭头)，支气管向右肺上叶移位，符合陈旧性结核分枝杆菌感染

图6 继发性结核分枝杆菌感染

轴位CT 图像显示左肺上叶尖后段空洞(大箭头)，伴随周围小叶中心型结节(小箭头)，代表感染物质支气管内膜播散

偶尔，直径在2 ～ 10mm 的边界不清的结节可分散于空洞的周围，呈斑片状分布，这些结节常代表结核分枝杆菌感染的支气管内膜播散(图7)。

图7 　结核分枝杆菌感染的支气管内膜播散

胸部正位片可见右肺上叶空洞(大箭头)，伴随着左肺上叶多个小结节影(小箭头)，表示感染气道播散

结核分枝杆菌感染可以表现为粟粒状分布，即多发、边界清晰、大小1 ～ 2mm 的结节在肺内呈弥散性分布(图8)。在HRCT 上这些小结节呈随意分布(图9)。粟粒状分布代表从肺内感染病灶的血行播散。在原发性或继发性结核中均可见。

图8 　结核分枝杆菌感染粟粒状播散

胸部正位片可见双侧弥散性分布的小结节(箭头)，提示结核分枝杆菌感染粟粒状(血行) 播散

图9 　结核分枝杆菌感染粟粒状播散

A. 轴位HRCT 上可见数个、双肺随意分布的小结节(箭头)，表明结核分枝杆菌感染粟粒状播散；B. 大体标本可见数个随意分布的结节，同HRCT 表现

附：罕见的肺肿瘤影像学（多图）

一、平滑肌瘤和平滑肌肉瘤

多数肺的平滑肌瘤和女性子宫平滑肌瘤相关( 良性转移性肌瘤)，从一个低级别的子宫肌瘤出现了肺的转移。单发或多发肿块很常见。它们可以非常大，可以钙化和生长缓慢( 图1)。

平滑肌肉瘤比平滑肌瘤更常见。在大多数病例，平片显示肺部肿块，一般来说，肿块比平滑肌瘤大。可以产生空洞。约1/3 的患者因支气管阻塞而引起肺不张。

图1　良性转移性肌瘤

A. 胸片显示右肺下叶巨大肿块；B.10 年之后，肿块增长，其内可见一些中心型钙化；C. 子宫切除术之前显示大的子宫肌瘤，表示低级别的平滑肌肉瘤

二、上皮肿瘤

1、鳞状乳头状瘤和气管支气管乳头状瘤

在大多数的病例中，病变多发而且较小，直径从几毫米到1cm，但是有时也很大，导致气管阻塞。平片很少有价值， CT 对诊断很有必要( 图2)。

乳头状瘤表现为肺的结节性肿块，常含有空洞。最终空洞性病变进展为大的厚或薄的囊腔。在囊腔内可以看见表现为乳头状瘤的结节( 图3，图4)。

气管或支气管的乳头状瘤的支气管镜切除是可行的，病变切除后，90％的患者可以复发。。肺部恶性病变的退化可以导致鳞癌的发生( 图4C)。

图2　气管乳头状瘤

气管壁上可见多个小结节( 箭头)

图3　支气管乳头状瘤在左肺可见多个囊性的肺病变( 箭头)

图4　支气管乳头状瘤

A、B. 双侧多发薄或厚壁的空洞，可见囊性和结节性，一个囊性病变( 箭头) 内可见一结节；C. 含有大肿块的异常病变的进展显示了向鳞状细胞癌的发展，肿瘤的结节( 箭头) 在充满液体的囊腔内可见

2. 炎性息肉

气管支气管束的炎性息肉具有由正常支气管上皮覆盖的疏松结缔组织的组织学特征。它们没有乳头状瘤鳞状上皮的过度生长，一般发生在年龄较大的患者中。这些病变可以是息肉状、无蒂的，比鳞状乳头状瘤大。在大部分患者中，息肉直径的范围为0.5～ 2cm(图5)。

图5　炎性息肉在左肺下叶支气管内( 箭头) 可见息肉样病变

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