怎样防止眼睛内的硅油过早乳化（严重硅油乳化眼手术处理一例）

编者按

近年来，硅油是国内视网膜外科医生常用的玻璃体术后填充物。硅油长期存在于眼内可发生乳化，导致多种严重的并发症，影响手术后的长期疗效。临床眼科医师除熟悉掌握硅油应用，也应熟知硅油并发症及其治疗。临床上应如何正确认识和处理硅油乳化？《国际眼科时讯》特邀上海同济大学附属第十人民医院眼科的王方教授，分享一例严重硅油乳化眼实例及其在处理硅油乳化方面的经验和技巧。

硅油取出手术的重点：清除硅油乳化小滴

硅油乳化是硅油填充物眼严重并发症之一。硅油填充眼发生乳化的时间受多方面因素影响，其中硅油粘度高低、患眼病情与状态、手术操作以及患者的个体差异是主要因素。据文献显示，临床常用硅油（5000cs）在眼内填充一个月后硅油乳化发生率为1%；填充3个月时硅油乳化发生率为11%；填充6个月时硅油乳化发生率高达85%；填充12月时硅油乳化发生率为100%。随着SD-OCT在临床普及，提高了硅油乳化的发现率，有报道表明硅油滞留玻璃体腔3个月时，21% 的硅油填充物眼在OCT下，显示视网膜界面上硅油小滴高反射。

眼内硅油乳化预示取油时间到来。否则随着乳化加重，硅油乳化小滴可导致诸多潜在并发症，例如高眼压、炎症、纤维膜形成以及视网膜组织萎缩等。因此临床上进行硅油取出手术的一个重要目的是尽可能清除眼内的硅油乳化小滴。为达到这个目的，通常采取多次气液交换方法（triple-fluid/air exchange, right after the removal of SO）。多次气液交换并不一定能完全清除眼内乳化小滴，特别是硅油乳化发生了一段时间后。硅油取出后眼内残留的乳化小滴可对患者造成生活不便，如患者眼前有大量黑影飘动，干扰视力。因此有效清除硅油乳化小滴、减少术后眼内存留是眼底外科医生面临的一大挑战。

以临床实例为鉴，详解严重硅油乳化眼手术处理

王方教授分享了一位严重硅油乳化眼患者的手术操作视频。患者男性，21岁，左眼RRD术后硅油填充4年余，门诊检查后发现患者眼内硅油严重乳化，硅油小滴充满前房的70%。（见图1）

图1

清理前房的乳化小滴是第一步。“看清楚”是视网膜外科医生最基本的手术要点之一，即手术者一定要看清进行手术操作的器械（如玻璃体切割头），千万不能“雾里看花”，看得清是安全进行视网膜手术的第一保障和条件。对于该患者只有清理了前房乳化的硅油小滴，才能安全进行玻璃体腔硅油取出手术。

手术时，先在睫状体扁平部安置玻璃体腔灌注，然后进行前房穿刺：利用房水排出前房大部分硅油乳化小滴；最后冲洗前房，打开手术者操作的视路。

取油后清除玻璃体腔的乳化小滴是本手术的重点。王方教授习惯采用“三次气液交换法”（to remove these SO droplets by repetitive flushing using BSS and air in a procedure called triple-fluid/air exchange, right after the removal of SO）。气液交换的原理被 Mandelcorn （2016）总结为“三明治”技术（soup and sandwich technique），即利用注入的空气将硅油（包括硅油小滴）推向后极，此时硅油夹在空气和BSS之间（见图2），抽吸头的尖端（玻切头或软管笛针）保持在气液界面上就可以有效地清除硅油（包括硅油乳化小滴）。

图2

硅油小滴表面被活性剂稳定后导致原本疏水性的硅油变为双亲性（amphiphilic），即具备了亲水性特性，导致眼内乳化的硅油小滴难以清除干净。双亲性的硅油乳化小滴很容易黏附在玻璃体腔周围亲水性的组织表面（如视网膜），且不易分离，从而难以彻底清除。采用“三明治”气液交换技术，可利用气体的表面张力驱赶黏附在视网膜表面的乳化小滴，将这些小滴相对限制在气液界面之间，方便清除。

德国Fluoron公司生产了一种半氟化的烷烃重水perfluorobutylpentane（F4H5），2008年的相关报道显示，F4H5可高效地清除人工晶状体表面附着的硅油小滴。F4H5®是一种生物相容性溶剂，具有独特的两亲性，作为重水（比重1.28 g/cm3，25℃）可将硅油乳化小滴“溶解”在其中，有效地去除硅锥油残留物。2015年Stalmans等人应用F4H5评价其在硅油填充眼清除眼内硅油小滴的效果，证明接受F4H5冲洗的眼，乳化小滴清除率明显优于未接受F4H5治疗的眼。2016年F4H5获得CE批准，Fluoron公司将F4H5®重水专门作为硅油清洗剂（Wash Out for oil residues in vitreoretinal surgery）上市，用于常规硅油小滴，特别是硅油乳化小滴的清除过程中的冲洗。

最后，王教授总结，硅油乳化后产生的并发症直接危害患者视功能。因此，预防硅油乳化并发症的有效方法是，在硅油乳化发生前取出玻璃体腔的硅油。然而临床上关于硅油取出的适合时间一直缺少肯定答案。因硅油在眼内乳化的时间受多因素影响，主要的4个因素中（硅油粘度高低、患眼病情与状态、手术操作以及患者个体差异），患者个体差异是一个变数，对于手术医生和患者而言，均是一个挑战。作为手术医生应根据患者的病史、病情及术中详细的病变程度和特征，选择粘度适合的硅油作为术后玻璃体腔填充物，同时决定硅油取出时间。总而言之，硅油填充眼的原则是尽可能早取油，避免“教条化”思维和无理由的延长硅油眼取油时间，防止硅油乳化。

参考文献

1.Federman JL and Schubert HD. Complications associated with the use of silicone oil in 150 eyes after retina-vitreous surgery. Ophthalmology, 1988; 95（7）: 870–876,

2.Marie-Hélène Errera. et al. Using spectral-domain optical coherence tomography imaging to identify the presence of retinal silicone oil emulsification after silicone oil tamponade. Retina, 2013; Sep; 33(8):1567-73.

3.Yau Kei Chan.et al. A Low-Molecular-Weight Oil Cleaner For Removal of Leftover Silicone Oil Intraocular Tamponade. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2015; 56:1014–1022.

4.Mandelcorn ED. ‘Soup & sandwich’ silicone oil removal. Retina Specialist. 2016; November 15

5.Y Liang. et al. A cleaning solution for silicone intraocular lenses: “sticky silicone oil”. British Journal of Ophthalmology, 2008; 92: 1-1

6.Stalmans P, et al. Cohort safety and efficacy study of siluron2000 emulsificationresistant

silicone oil and F4H5 in the treatment of full-thickness macular hole. Retina, 2015; 35: 2558–2566

专家简介

王方 教授

眼科学 医学博士、主任医师

同济大学附属第十人民医院眼科主任

同济大学博导

上海市眼科分会 副主任委员

上海市眼科医师分会 副会长

中国眼科女医师协会 常委

中国眼科医师分会 委员

从事眼科专业37年。主攻方向：玻璃体视网膜疾病。近年的主要贡献是：国内率先在国内开展27G 玻璃体局部切除治疗特发性黄斑前膜、黄斑界面疾病导航手术、吊顶灯下视网膜脱离巩膜复位手术、难治性黄斑裂孔裂孔合拢和ILM带蒂填充等新治疗。

研究成果先后获得2012年上海市医学科技进步奖二等奖、2014年上海市科委自然科技奖三等奖和国家华夏科技奖三等奖，2016年国家教育部科技进步二等奖，第一届上海市女医师“医树奖”。发表学术论文80余篇。培养研究生40名。2010年被评为上海市三八红旗手和2017年“巾帼建岗”标兵。