急性阑尾炎的诊断和鉴别诊断简答（WSES急性阑尾炎诊治指南发布）

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急性阑尾炎（AA）是导致急性腹痛最常见的原因之一，其诊断仍具挑战且临床管理也尚存争议。2020年4月，世界急诊外科学会(WSES)更新发布了急性阑尾炎的诊断和治疗指南，关于AA的诊断，指南主要提出以下声明和建议。

临床评分在成人疑似急性阑尾炎患者管理中的作用

声明1.1：根据临床表现和体格检查确诊急性阑尾炎可能具有挑战性。由于个体临床因素确诊急性阑尾炎可能性的价值较低，建议依据发病概率，患者的性别和年龄采取个体化的方法。

建议1.1：对于疑似急性阑尾炎的患者，推荐依据患者的年龄、性别、临床症状和体征采用个体化的诊断方法进行疾病概率和风险分层，并规划适当的逐步诊断路径[1B]。

声明1.2：单独应用临床评分，例如Alvarado评分，AIR评分和新的成人阑尾炎评分对于排除急性阑尾炎，准确识别低危患者，减少影像检查需求，降低阴性阑尾切除率方面足够敏感。

建议1.2.1：推荐应用临床评分排除急性阑尾炎并识别需要进行影像学诊断的中危患者。[1A]

建议1.2.2：对于妊娠患者，不推荐仅基于症状和体征进行急性阑尾炎的诊断。应始终要求进行实验室检查和炎症性血清参数（如CRP）检测[2C]。

声明1.3：Alvarado评分在成人急性阑尾炎诊断方面特异性不足，在区分复杂和非复杂老年急性阑尾炎方面不可靠，而且对于HIV患者也缺乏敏感性。

建议1.3：对于临床疑似急性阑尾炎的成人患者，不建议应用Alvarado评分确定。[2B]

声明1.4：目前临床预测评分中表现最好的是AIR评分和AAS评分，对于成人疑似急性阑尾炎患者的鉴别能力最高。AIR评分和AAS评分可降低低危患者阴性阑尾切除率，减少中危和低危患者影像学检查以及住院的需求。

建议1.4：推荐应用AIR评分和AAS评分作为急性阑尾炎的临床预测指标[1A]。

儿童疑似急性阑尾炎患者的诊断

声明1.5：在疑似急性阑尾炎的儿童患者中，Alvarado评分和小儿阑尾炎评分是排除急性阑尾炎的有用工具。

建议1.5：在疑似急性阑尾炎的儿童患者中，不建议仅依据临床评分做出诊断。[2C]

血清生物标志物的作用

声明1.6：生化指标是鉴别成人阴性病例或复杂急性阑尾炎的一种有前途的可靠诊断工具，但还需要更多高质量证据。

声明1.7：白细胞计数，绝对中性粒细胞计数和CRP是预测儿童急性阑尾炎有用的实验室检查；此外，CRP≥10mg /L和白细胞增多≥16000 /mL是儿童阑尾炎的强预测因素。

建议1.6.1：在评估儿童疑似阑尾炎患者时，建议要求进行常规实验室检查和血清炎症生物标志物检测[1D]。

建议1.6.2：对于疑似急性阑尾炎的儿童患者，建议同时采用生物标志物检测和评分，以预测炎症的严重程度和影像学检查的必要性[2D]。

成人疑似急性阑尾炎患者的最佳影像学检查路径

声明1.8：联合超声（US）和临床（如AIR, AAS评分）指标形成综合临床-影像学评分可显著提高诊断的敏感性和特异性，并最终取代对成人疑似急性阑尾炎患者的CT检查需求。

建议1.7：推荐常规结合临床指标和US以改善诊断的敏感性和特异性，并减少诊断急性阑尾炎的CT检查需求。在对疑似阑尾炎患者进行初始评估和使用临床评分进行风险分层后，建议使用影像学诊断[1B]。

声明1.9：中等风险分类标识患者可能受益于观察和系统诊断成像。

建议1.8：推荐对于急性阑尾炎中危患者进行及时、系统的影像学诊断[2B]。

声明1.10：对于症状和体征明显，基于AIR 评分/Alvarado评分/AAS评分为高危且年龄小于40岁阑尾炎患者可能不需要横截面术前影像学检查（如CT扫描）。

建议1.9：对于高危，年龄＜40岁(AIR评分9–12, Alvarado评分 9–10, AAS ≥ 16)的患者，在诊断 /−治疗性腹腔镜探查前可避免进行横截面影像学检查（如CT扫描）[2B]。

声明1.11：POCUS（即时超声）检查在诊断急性阑尾炎方面具有令人满意的敏感性和特异性，是一种可靠的初步检查方法，方便急诊或外科医生快速决策。POCUS如由有经验的操作人员进行，应被认为是成人和儿童患者最合适的一线诊断工具。

建议1.10：如根据临床评估进行影像学检查，推荐POCUS作为成人和儿童最合适的一线诊断工具[1B]。

声明1.12：对比增强低剂量CT扫描检查应优先于对比增强标准剂量CT扫描检查。对比增强低剂量CT诊断急性阑尾炎或区分单纯和复杂急性阑尾炎的准确的并不低于标准CT检查，且能显著降低辐射剂量。

建议1.11：对于疑似急性阑尾炎且US检查结果为阴性的患者，推荐进行对比增强低剂量CT扫描检查优先于对比增强标准剂量CT扫描检查[1A]。

声明1.13：对于检查正常，症状不太像急性阑尾炎但没有缓解的患者，手术前建议进行横截面影像学检查。推荐应用腹腔镜来确定/排除急性阑尾炎的诊断并进行治疗。

建议1.12：对于检查正常但右侧髂窝疼痛未解决的患者在手术前建议进行横截面影像学检查，结果为阴性时应进行初始非手术治疗。但对于进展/持续性疼痛的患者，推荐进行腹腔镜探查术来确定/排除阑尾炎的诊断或替代诊断[1A]。

声明1.14：MRI检查对于妊娠期急性阑尾炎的诊断具有较高的敏感性和特异性，但阴性或不确定的MRI检查结果并不能排除阑尾炎，如临床高度怀疑仍应考虑手术治疗。

建议1.13.1：推荐分级加压经腹部超声检查作为妊娠期间疑似急性阑尾炎患者的首选影像学检查方法[2C]。

建议1.13.2：在超声检查无法确定的情况下，如果可用，推荐疑似阑尾炎的妊娠患者进行MRI检查[2B]。

儿童疑似急性阑尾炎患者的影像学检查

声明1.15：儿童患者中应用超声检查在穿孔率、急诊复诊以及阴性阑尾切除率方面是准确和安全的。应用恰当的临床和/或超声/MRI分期策略可减少CT的应用。MRI检查至少与CT检查具有相同的敏感性和特异性，尽管其成本较高，但作为儿童患者的二线影像学检查，MRI应优先于CT检查。

建议1.14.1：对于疑似阑尾炎的儿童患者，推荐超声检查作为一线影像学检查方法。对于超声检查不确定的儿童患者，推荐基于当地检查设备的可用性和专家意见来选择二线影像学检查。由于有多种选择以及对当地可用资源的依赖，目前还没有强有力的数据推荐最佳的诊断路径[2B]。

建议1.14.2：因为儿童患者具有可疑CT表现不容忽视真正急性阑尾炎的发生率，不建议常规CT检查作为儿童右髂窝疼痛的一线影像学检查[2B]。

参考来源：Di Saverio S,Podda M.et al.Diagnosis and treatment of acute appendicitis: 2020 update of the WSES Jerusalem guidelines.World J Emerg Surg. 2020 Apr 15;15(1):27. doi: 10.1186/s13017-020-00306-3.