保险拒赔因疾病意外死亡（55岁男子意外身亡）

买了保险，最关注的莫过于能不能获得理赔。特别是现在生活压力越来越大，扛上了家庭的责任后，更是担心意外和疾病，越来越多的人也开始考虑购买保险，但是又担心保险理赔有问题。那么，保险公司理赔到底看什么呢？是不是有什么我们忽略的细节?

2016年发生了一起多家媒体报道的知名保险拒赔案，今天我就通过这起“荆门男子意外车祸身亡，1096万保险拒赔”的案例来讲讲，教大家了解一些保险理赔的知识，希望能帮助大家！

2016年6月，湖北荆门的周先生在发生交通意外，溺水身亡。随后，家属发现周先生从2009年开始为自己购买了很多保险，现在有22份加起来一共达到1097万元的高额赔付费。然而，在周先生家属申请理赔的过程中，却遭到了包括平安人寿、泰康人寿、新华人寿、中国人寿等11家保险公司共同拒绝了这份赔付保险的申请，并且向公安局报案说周先生属于“骗保”，。

为什么保险公司会拒赔呢？“骗保”又是怎么回事？原来，因为赔付数额巨大，保险公司对此进行了严格的调查，结果发现确实事有蹊跷。

保险公司发现：一、在周先生死亡前几个月就购买了多份巨额意外险；二、周先生前企业经营不善有多项负债，在2015年曾被法院列为失信人员；三、根据事故现场情况，当事人未解安全带也未开窗，保险公司认为死者周华属于故意自杀。

但是，周先生的家人坚决否认骗保的说法。

根据周先生女儿所说，因为父亲是做工程的所以从2009年开始就是一直买保险，而且还给家里人都推荐买了很多保险，这20多份保险根本不是故意骗保。而且他们一家人虽然不富裕，但不可能说要去自杀骗保的地步。

02、保险案例分析

当时，这个事件在当地电视台报道后，引发了很大的争议。很多人都关注保险理赔最后的结果，大家很支持周先生一家获得理赔，但是对于保险公司的说法又觉得也有道理。

在这里就为大家分享保险理赔的几个要点：

1、理赔证据

对于交通事故的理赔，交警部门对于事故的判定是非常重要的。保险公司认为车祸溺水后，未解安全带也未开窗是属于故意自杀，而根据交警部门的判定周先生没有酒驾、毒驾等情况，没有证据认为是故意自杀，所以最终判定为意外身亡。

2、法律意见

按道理来说，如果保险公司没有证据能够确实证明周先生是骗保，那么保险公司就应该履行赔偿保险金的义务。

而对于保险公司报案周先生“骗保”，公安局最后的调查判定为意外身亡，没有切实证据证明周先生是骗保，最终不予立案。

最后，在保监会等部门的协调下，保险公司答应按照保额的80%进行理赔，而周家人最终也接受了这样的结果。

03、保险赔不赔看什么？

实际上，买保险我们买的就是一份保险合同契约。我们和保险公司约定在某些意外或疾病等情况下，可以通过保险来获得赔偿金。所以，保险赔不赔大部分的细节都在保险合同之中。不过很多人都不爱看合同，因为保险合同的内容非常多，而且条款也非常复杂，要完全看懂这些保险条款的内容需要一定的保险知识和耐心。

而如果让保险业务员来一点点说清保险合同的条款，也是不容易的事情。

首先，很多保险业务员的专业水平不够，可能是就培训了几堂课就出来推销保险了，对于保险合同也讲不清楚。其次，对于一些懂保险的业务员来说，他明白一些保险合同的条款会拒绝掉一部分客户，如果说出来可能这份保险就卖不出去，所以往往都是不说。

保险保什么不保什么？保险怎么样才能理赔？今天就来告诉大家几个要点：

1、怎么看保险保什么？

保险保什么，我们可以看保险的保障责任和保障范围这一块的内容。首先我要说一点，不同保险的保障范围不同，简单来说就是：

意外险，保障意外导致的身故和残疾，部分会有意外医疗；医疗险，是保障住院或门诊的医疗报销费用；重疾险，是保障达到合同约定的重大疾病或相关状态时，获得理赔金；寿险，是保障身故获得理赔金。

其中，重疾险因为保障疾病条款很多，所以是理赔常常出现问题的地方。

而重疾险的理赔，我要提醒大家，重疾险并不是很多人听说的“确诊即赔”，保监会规定的在25种重大疾病里，能够确诊即赔的只有包括恶性肿瘤在内的几种而已。大部分重疾都是需要达到比如说达到了某种严重状态，或者需要特别实施一些手术才能理赔。

2、怎么看保险不保什么？

而保险不保什么，就要看“免责条款”了。

比如意外险，对于妊娠、流产、分娩、疾病、药物过敏、中暑、猝死等是不保的；而医疗险，对于酒驾等违法犯罪、遗传病、先天病和怀孕相关是不保的；重疾险的话，就比如吸毒、自伤、高风险运动等是不保的。

特别提醒：根据规定，保险的免责条款必须进行明示，而且进行提示告知。

在新保险法，第十七条第二款规定了保险公司对免除保险人责任的条款要有足以引起投保人注意的提示义务和明确说明义务，否则该条款不产生效力。

也就是说，保险公司如果没有详细告知你免责条款，那么将由保险公司承担责任。

3、一定要如实告知

在医疗险、重疾险等健康险里，对于投保是有健康要求的，这是保险公司担心有很大疾病风险的故意来买保险，所以设置了健康告知。让保险员通过健康告知表来询问，投保人需要根据询问如实告知自己是身体情况。

这时候一定要注意两点：

一、是保险业务员有没有根据健康告知表认真询问，我之前就遇到一些业务员只问了你有没有住过院，其他疾病都不询问的，这种就是不专业的或者想要故意误导你买保险，千万要小心！

二、是如果被遗漏告知了，一定要补充告知，即使买不了保险，也比交了很多年钱结果最后拒赔要好。

买保险，很多时候是买个平安，希望大家够用不到保险。但是，万一出现意外，那么我希望这些知识能够帮助到大家！

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