尿毒症是不是肾病最严重的（可阻止或延缓慢性肾病之进展）

周逊 肾内科主任医师

或许都知道，慢性肾脏病的进展多与许多指标的异常升高有关。比如，持续血压升高、长期明显蛋白尿、血尿酸水平一直较高及高血糖未控制达标等等，都会促进慢性肾脏病继续发展，这些指标越是明显升高及持续时间越长，慢性肾脏病的进展速度就会越快，从肾功能完全正常到变成尿毒症的时间就会越短。因此，肾科大夫或肾病患者大多会重视这些异常升高的指标，也会积极治疗或采取相应措施。

然而，某些指标低了，同样也与慢性肾脏病的进展密切相关。提升这些指标之后，就可阻止或延缓慢性肾脏病的进展，甚至有希望避免将来发展成尿毒症。因此，慢性肾脏病患者必须重视提升如下这四个指标。

1.提升血浆白蛋白值

血浆白蛋白是人体血液中主要蛋白质，约占血液中总蛋白的50-60%，其正常范围应不低于37g/L，低于35g/L就算是比较低的。若血浆白蛋白低于30g/L，再同时伴有24小时尿蛋白定量≥3.5克（成人），就可以诊断为肾病综合征。若慢性肾脏病患者仅有血浆白蛋白低下，则多为营养不良原因引起的，如过度限制饮食和/或胃肠吸收不良等。不管是何种情况的低血浆白蛋白，都会是慢性肾脏病进展的危险因素之一。将血浆白蛋白水平提升上来，就可以在一定程度上阻止或延缓病情进展。与肾病综合征有关的低血浆白蛋白，患者该用激素与免疫抑制剂的应尽早使用以降低尿蛋白水平，血浆白蛋白水平也会相应地逐渐升高；与营养不良有关的低血浆白蛋白，患者应该想方设法改善患者的营养状态，重新制定饮食方案。

2.提升血红蛋白水平

慢性肾脏病1-5期患者都可以合并或并发贫血，表现为血红蛋白降低。一般来说，男性患者的血红蛋白低于120g/L就可诊断为贫血；女性患者的血红蛋白低于110g/L也可诊断为贫血。与慢性肾脏病有关的贫血，可分为肾性贫血与非肾性贫血，其中肾性贫血主要与肾功能受损之后肾脏分泌促红细胞生成素绝对或相对不足有关，而非肾性贫血指的是与铁、叶酸及维生素B12等缺乏有关的贫血。一般来说，慢性肾脏病1-2期患者合并的贫血多为非肾性贫血；而慢性肾脏病4-5期患者并发的贫血多为肾性贫血，而慢性肾脏病3期患者都可能出现。不管是哪种贫血，血红蛋白低了之后，都会促使慢性肾脏病加快发展。而积极提升血红蛋白，就可以阻止或延缓慢性肾脏病的进展。肾性贫血患者应加用促红细胞生成素，非肾性贫血应补充铁剂、叶酸或维生素B12等。

3.提升免疫球蛋白G

肾病也属于免疫性疾病，很多患者就容易出现免疫功能低下现象，其中之一的表现就是血免疫球蛋白G（IgG）的明显低下。若IgG低于8.0g/L，就属于低于正常，有些患者的血IgG甚至低至3.0g/L以下的极低水平。可以这么说，免疫力才是最好的医生。慢性肾脏病患者出现IgG低下的原因是多方面的，其中主要与尿中失去大量蛋白质（如表现为肾病综合征的膜性肾病与微小病变等）及长期和/或大剂量使用激素（如醋酸泼尼松）与免疫抑制剂（如吗替麦考酚酯及环孢素）有关。在免疫球蛋白G出现明显低下的情况下，慢性肾脏病患者尤其容易并发感染性疾病，疾病本身再加上感染，患者的病情就更容易发展。如何提升患者的IgG水平？尽快控制大量蛋白尿是提升免疫球蛋白最直接的手段，在这一过程中，应尽可能避免长期大剂量使用激素与免疫抑制剂，同时还可以配合中医中药等治疗，也有一定的辅助治疗作用。

4.提升二氧化碳结合力

慢性肾脏病患者也可以出现二氧化碳结合力（CO2-CP）低下现象，常见于CKD 3期之后，即血肌酐开始升高的慢性肾功能不全阶段。与慢性肾脏病有关的CO2-CP降低，多称为代谢性酸中毒。一般来说，二氧化碳结合力（CO2-CP）低于22mmol/L就属于低于正常范围。相关研究表明，血CO2-CP持续降低与慢性肾脏病的进展存在密切相关性，而且它的浓度下降值与肾功能下降风险成正相关。当血CO2-CP低至20mmol/L以下时，血肌酐可翻倍上升，患者发生尿毒症的风险相应增加，它是CO2-CP高于25mmol/L时的三倍。所以说，提升已经低下去的二氧化碳结合力（CO2-CP），就可以在一定程度上阻止或延缓慢性肾脏病的进展。如何提升？尽早使用碱性药物（碳酸氢钠），多数患者口服片剂即可，少数严重代谢性酸中毒患者可静脉使用注射剂。

综上所述，慢性肾脏病患者不仅需要“降低”那些可促使病情进展的“高”的指标，而且还要“提升”同样可促使病情进展的“低”的指标。只有这样，才能最大程度阻止或延缓慢性肾脏病向尿毒症方向发展。

与同名《肾为先》微信公众号同步首发，文章为周逊原创，未经授权不得转载。