洋地黄的适应症和禁忌症(洋地黄制剂适应症)

洋地黄的适应症和禁忌症(洋地黄制剂适应症)(1)

洋地黄的适应症和禁忌症(洋地黄制剂适应症)(2)

一、洋地黄的药理作用:

正性肌力作用:地高辛片选择性地与心机细胞膜Na-K-ATP酶结合而抑制该酶活性,使心肌细胞膜内外Na ﹣K 主动偶联转运受损,心肌细胞内Na 浓度升高,从而使肌膜上Na Ca2 交换趋于活跃,使细胞浆内Ca2 增多,肌浆网内Ca2 储量亦增多,心肌兴奋时,有较多的Ca2 释放;心肌细胞内Ca2 浓度增高,激动心肌收缩蛋白从而增加心肌收缩力。

洋地黄的适应症和禁忌症(洋地黄制剂适应症)(3)

负性频率作用:由于其正性肌力作用,使衰竭心脏心输出量增加,血流动力学状态改善,消除交感神经张力的反射性增高,并增强迷走神经张力,因而减慢心率。此外,小剂量时提高窦房结对迷走神经冲动的敏感性,可增强其减慢心率作用。大剂量(通常接近中毒量)则可直接抑制窦房结、房室结和希氏束而呈现窦性心动过缓和不同程度的房室传导阻滞。

心脏电生理作用:通过对心肌电活动的直接作用和对迷走神经的间接作用,降低窦房结自律性;提高普肯野氏纤维自律性;减慢房室结传导速度,延长其有效不应期,导致房室结隐匿性传导增加,可减慢心房纤颤或心房扑动的心室率;由于地高辛片缩短心房有效不应期,当用于房性心动过速和房扑时,可能导致心房率的加速和心房扑动转为心房纤颤;缩短普肯野氏纤维有效不应期。

不同的洋地黄类药物因化学结构上的某些取代基不同,造成他们在使用方法、作用强弱、起效时间、持续时间和代谢中有所差异。我国目前应用较多的是地高辛和去乙酰毛花苷(西地兰)。

二、洋地黄药物的药代动力学指标

洋地黄的适应症和禁忌症(洋地黄制剂适应症)(4)

一、适应症

(一)洋地黄类药物用于心力衰竭

1. 慢性HFrEF患者(LVEF≤45%):应用了利尿剂、ACEI/ARB/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂,仍持续有症状者可使用地高辛(Ⅱa,B);

2. 急性心衰合并房颤(心室率>110次/min)的患者可首选静脉洋地黄类药物控制心室率(Ⅱa,C);

3. NYHA心功能Ⅰ~Ⅲ级的心衰合并房颤患者,若应用β受体阻滞剂效果不佳或不能耐受或存在禁忌时,可考虑应用地高辛控制心室率(Ⅱa,B);

4. NYHA心功能Ⅳ级的心衰患者合并房颤时,可考虑静脉应用洋地黄类药物控制心室率(Ⅱa,B);

5. 心衰症状严重的HFrEF患者可考虑使用地高辛降低心衰住院风险(Ⅱa,B)。

(二)洋地黄类药物用于房颤

洋地黄类药物是否增加房颤患者病死率尚无定论,可谨慎用于房颤患者心室率控制,低剂量地高辛(每日剂量≤0.25 mg,对应地高辛血药浓度0.5~0.9 μg/L)较为合适。

1. 地高辛可用于房颤患者的心室率控制(Ⅰ,B);

2. 房颤伴快速心室率合并心衰者(LVEF<40%)可选用静脉洋地黄类药物(Ⅰ,B)。

二、禁忌症

1. 病态窦房结综合征(安装起搏器者除外);

2. 二度及以上房室传导阻滞(安装起搏器者除外);

3. 心率<50次/min;

4. 预激综合征;

5. 肥厚型梗阻性心肌病;

6. 室性心动过速或心室颤动(室颤);

7. 心肌梗死急性期(<24 h),尤其是有进行性心肌缺血者;

8. 窦性心率的缩窄性心包炎或二尖瓣狭窄;

9. 高钙血症、高钾血症;

10. 甲状腺功能亢进。

心肌炎、低氧血症、低钾血症、低镁血症、心肌淀粉样变、肾功能衰竭患者慎用。

五、洋地黄类药物的用法及用量

1.地高辛

口服常用剂量为0.125~0.25 mg/d,7 d可达稳态血药浓度。对于≥80岁、体重指数<18.5 kg/m2和肾功能异常者可采取0.062 5 mg/d或0.125 mg隔日用药。

老年患者可选择小剂量(0.125 mg每日1次或隔日1次)使用,用药过程中需密切监测。

2.去乙酰毛花苷注射液

静脉应用的方法为首剂0.2~0.4 mg稀释后缓慢静脉注射,2~4 h后可再用0.2 mg,24 h总量不超过1.2 mg。病情稳定后,可改为口服地高辛维持。

3.洋地黄毒苷片

每日0.05~0.1 mg。

4.毒毛花苷K注射液

首剂0.125~0.25 mg,加入等渗葡萄糖液20~40 ml内缓慢注入(时间不少于5 min),2 h后视需要重复给药1次(0.125~0.25 mg),总量每日0.25~0.5 mg。

六、用药期间需监测指标

1.心率和心律,定期复查心电图;

2.症状和体征,包括心衰和房颤的症状及体征,注意有无洋地黄中毒相关症状。

3.肾功能和电解质,监测血钾、钙、镁水平。

4.地高辛血药浓度,用药期间需监测血药浓度,在开始使用地高辛1~2周后监测,每1~3个月复查。应在服用地高辛至少6~8 h后抽血,建议血药浓度维持在0.5~0.9 μg/L。在出现病情变化或联合用药改变时应及时复查血药浓度。

七、中毒及处理

1.中毒常见于迅速洋地黄化时,原因如下:

(1)交感神经活性增强、心肌缺血、电解质紊乱(高钾/低钾、高钙、低镁)、酸碱失衡、使用血管活性药物或抗心律失常药(维拉帕米),导致机体敏感性增强;

(2)体型瘦弱的老年患者分布容量降低;

(3)大剂量利尿导致低钾、低镁;

(4)慢性肾功能不全肾清除率下降,老年患者早期肾小球滤过率下降和地高辛清除减少

2.中毒表现:

(1)服用地高辛时,心律变化时发生心律失常:快速房性心律失常 传导阻滞是最具特征性表现,室早二联律为最多见表现。具体还包括:

1) 室性期前收缩(多行性和二联律);

2) 非阵发性房室交界性心动过速;

3) 房室传导阻滞:一度或文氏二度传导阻滞;

4) 阵发性房性心动过速伴2:1阻滞;

5) 室速(尤其是双向室速,心率140-180次/分);

6) 窦性心动过速或窦房传导阻滞;

7) 房颤时心室率变慢<50次/分;

8) 房室分离伴随房室交界性逸搏或加速性交界心律;房颤时出现规律的心室律时,高度怀疑完全房室传导阻滞伴随交界逸搏。

洋地黄的适应症和禁忌症(洋地黄制剂适应症)(5)

洋地黄引起ST-T变化,逐渐形成鱼钩型特征性ST-T改变

(2)胃肠道反应——厌食

(3)黄视绿视

3. 中毒处理

(1)停用洋地黄;

(2)出现低钾时补钾;

(3)心动过缓时使用起搏器或给予阿托品,避免使用异丙肾上腺素以避免导致恶性心律失常;

(4)快速心律失常:

1) 给予氯化钾,但在高度房室传导阻滞时,高钾使洋地黄对房室传导的抑制作用加强;

2) 常规剂量利多卡因;

3) 苯妥英钠:100mg/5min,直到达到最大剂量1g,然后100-200mg/8h口服;

(5)羊地高辛抗体Fab片段400mg静滴,几个小时后可重复用药,用于治疗危及生命的地高辛中毒;

(6)除非发生室颤,否则禁用电除颤,在电除颤处理室颤时,应选择较低能量;

(7)血液透析无法清除半衰期长的洋地黄药物,比如地高辛、西地兰。

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