甲状腺癌分化型已手术（分化型甲状腺癌的外科手术-上篇）

外科手术是很多实体、恶性肿瘤的主要治疗手段。在甲状腺癌中，甲状腺乳头状癌是最常见一类，约占全部甲状腺癌的85%以上；其次是甲状腺滤泡癌，约占10%左右。这两者因保留了类似于正常甲状腺细胞的部分功能（如摄取碘的功能），而被统称为分化型甲状腺癌。这类肿瘤有许多相似之处，因此治疗方案、治疗结果也类似。在各种治疗方法中，手术依然是最主要的治疗手段。这里，我们就谈谈绝大多数甲状腺癌—分化型甲状腺癌的手术相关问题。

一、手术的目的是什么？

对于诊断明确的分化型甲状腺癌，通常都建议手术治疗，以切除原发病灶（包含原发病灶的甲状腺腺体）和转移病灶（主要是转移的淋巴结），达到尽可能切除全部肿瘤、减少肿瘤复发的目的。若进行了甲状腺全切手术，可有利于进一步评估、决定是否需要放射性碘治疗。

二、手术前需要做哪些评估和准备?

对于诊断明确的病人，手术前需要检查甲状腺功能是否异常,若有异常,应采取相应治疗来纠正。超声是评估甲状腺结节良恶性、寻找可能转移淋巴结最方便、有效、无创的手段。对于病变较大、可能侵犯周围结构的肿瘤,颈部增强CT或磁共振成像(MRI) 检查更有助于显示肿瘤与周围解剖结构关系,并进一步帮助寻找超声不易发现的可能转移淋巴结,这对制定手术方案非常重要。另外,若医生怀疑肿瘤可能侵犯到喉返神经、气管或食管,应进行喉镜、气管镜、胃镜检查以明确病情。对于同时伴其他疾病尤其是心脑血管、呼吸道疾病者,术前需相应专科医生会诊并给予相应治疗。

甲状腺手术中患者需要处于颈部过度伸仰的位置，手术前在医护人员的指导下逐步训练、适应这样的体位，有助于缓解手术后颈部不适等症状。

三、手术住院的过程怎样？

由于医院条件等差别，住院手续、过程不完全相同，但通常在手术前1～3天住院进行手术前常规评估、准备，手术一般在全身麻醉（换句话说，你在沉睡中）下进行，手术后一般住院时间在2～3天左右。手术几乎不会带来明显的疼痛，但一些患者在手术后24小时内会感觉嗓子疼痛，这多是麻醉时气管插管后的一个反应。

四、手术切除范围是什么?

甲状腺手术一般采用颈中、下部沿皮纹方向的横行切口，手术切除范围较大时，会延长、扩大切口。甲状腺癌手术包括甲状腺腺体的切除和颈部相应区域淋巴结的清扫。切除腺体的主要手术方式有全/近全甲状腺切除术（残留小于1克的甲状腺组织）、甲状腺腺叶 峡部切除术。颈部淋巴结清扫主要包括腺体周围(中央区)淋巴结清扫、颈总动脉和颈内静脉周围(侧方)的淋巴结清扫。

五、手术范围如何确定？

最适合分化型甲状腺癌患者的手术方式仍然是一个有争议的话题。决定手术范围时（采取何种术式），主要考虑以下因素：

①肿瘤的大小；

②肿瘤的数量/病变的分布：肿瘤是否在左、右侧腺体都有？没有肿瘤的一侧腺体是否存在也需要手术治疗的病变？

③肿瘤有无明显扩散出甲状腺、侵犯周围重要结构的情况？或者出现明确淋巴结转移的情况？

④肿瘤的病理类型是否为分化型甲状腺癌的不良亚型；

⑤一些其它需要考虑的危险因素，例如：患者的甲状腺区域是否曾经受过辐射（这是甲状腺癌发病的危险因素、可能影响整个甲状腺）？患者的父母、兄弟、子女中是否有多名同样的患者（可能是遗传性肿瘤、危险程度可能更高）？

六、不同腺体切除手术的利弊是什么？

全/近全甲状腺切除术的优点为:①一次性治疗多灶性病变:②利于术后监控肿瘤的复发和转移;③可以评估是否需要、并进行术后放射性碘(131I)治疗;④减少肿瘤复发和再次手术的几率;⑤准确评估患者的术后分期和复发危险度分层。但是这种手术方式对外科医生的技术要求高,手术后出现甲状旁腺功能受损和(或)喉返神经损伤的概率增大。

与全/近全甲状腺切除术相比,甲状腺叶 峡部切除术有利于保护甲状旁腺功能（低血钙的发生率几乎为零）,避免对侧喉返神经损伤,而且对于病情轻、治疗效果好的病人有可能在治疗一段时间后可以停用左旋甲状腺素、免除长期服药之累；但可能遗漏对侧甲状腺内的微小病灶,不利于术后通过血清甲状腺球蛋白(Tg)水平和放射性碘(131I)全身显像监控病情。如果术后经评估还需要放射性碘(131I)治疗,则要再次进行手术切除残留的甲状腺组织。

对于双侧肿瘤、较大肿瘤、有明确重要结构侵犯、淋巴结明显转移或远处转移的患者应行全/近全甲状腺切除术；对于单个小癌灶(如小于1～2cm)且没有明显腺体外侵犯、淋巴结或远处转移的患者,采取甲状腺腺叶 峡部切除术即可。

参考文献

1. Haugen BR, Alexander EK, Bible KC et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 2016; 26: 1-133 DOI: 10.1089/thy.2015.0020

2. 中华医学会内分泌学分会，中华医学会外科学分会内分泌学组，中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会，中华医学会核医学分会. 甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南[J]. 中华核医学与分子影像杂志, 2013, 33(2): 96-115.

3. 林岩松,黄慧强,主编.甲状腺癌患者教育手册.中国临床肿瘤学会（CSCO）、中国医学论坛报、临床肿瘤学杂志社联合出版,2015.3

4. 关海霞,吕朝晖,翻译.解读甲状腺癌.辽宁科学技术出版社,2014.6

作者：李小毅 北京协和医院基本外科

审校专家: 廖泉 北京协和医院基本外科

王军 甘肃省肿瘤医院头颈外科

注：图片来自网络

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