肾功能正常为何有尿蛋白（尿蛋白原来一直2）

周逊 肾内科主任医师

这是笔者10多年前就认识并诊治的男性肾病朋友，那时他的年龄是36岁（现为49岁），该患者来自于河南省永城市某地。来院时患者的病情是这样的：起初在劳累后出现双眼睑轻度浮肿，双上肢与双下肢均无水肿，也无肉眼血尿，测量后显示的血压值处于145/90mmHg的“临界”，检查尿蛋白2 ，尿红细胞2-4个/HP，尿潜血3 ，肾功能示血肌酐130μmol/L，之前一直在当地予以中药及其它治疗（具体用药不详），效果差。我们首次检查结果显示为：尿常规之尿蛋白2 ，尿红细胞70-100个/uL，两次24小时尿蛋白定量的检测结果为920-1100mg，肾功能示血肌酐137μmol/L、尿素氮7.4mol/L，彩超显示双肾为正常大小，当时及此后一直未做肾穿刺病理检查（患者拒绝检查）。

针对如上这位肾病患者，我们给出的临床诊断为——“慢性肾炎综合征 急性肾损伤”，当时予“厄贝沙坦 金水宝胶囊 中成药”等治疗，并予“适当休息”、“低盐 优质低蛋白饮食”及“纠正不良生活方式”等措施，大约在1-2周时患者的肾功能恢复正常（血肌酐107μmol/L、尿素氮5.8mol/L），2-4周时24小时尿蛋白定量降至560mg，血压波动于110-125/68-80mmHg之间。约三个月后的一段时间内患者24小时尿蛋白定量处于100-430mg之间，血肌酐介于80-101μmol/L之间、尿素氮4.2-5.3mol/L之间。此后该患者的治疗药物仅为“厄贝沙坦 金水宝胶囊”，也曾经换成“缬沙坦 至灵胶囊”，并多次化验尿蛋白均在300mg/24小时左右，肾功能完全正常。目前该患者仍在治疗中，已经13年了，患者病情依然非常好。

周逊点评：

慢性肾炎综合征是临床诊断名称，由于患者拒绝做肾穿刺，经我们进一步检查已排除继发性肾脏病（如乙肝病毒相关肾炎、狼疮性肾炎、高血压性肾损害、糖尿病肾病、过敏性紫癜性肾炎及类风湿性关节炎肾损害等），即确诊为“慢性肾小球肾炎”。而慢性肾炎综合征指以蛋白尿和/或血尿和/或高血压为基本临床表现，可有程度不同的肾功能受损/肾功能也可正常，起病方式各有各的不同，病情多迁延，病变进展可快可慢，部分患者将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球疾病。如若做肾脏穿刺检查，原发性慢性肾炎的病理表现可多种多样，如IgA肾病、系膜增生性肾小球肾炎、膜性增生性肾小球肾炎、膜性肾病及肾小球硬化症等。然而，在原发性慢性肾炎综合征中，我国仍然以 IgA肾病最多见，约占1/3。慢性肾炎综合征这一肾小球疾病，可以很轻，也可以很重。很轻的慢性肾炎综合征可以永远不发现成尿毒症，而那些很重的慢性肾炎综合征可以在数年就能进展为尿毒症而需依赖透析生存。其中进展快的慢性肾炎综合征，往往与这几个因素有关，如尿蛋白长期处于高位、血压控制未能达标、病理类型重（如IgA肾病Ⅳ级以上、膜性增生性肾小球肾炎及肾小球硬化症等），以及饮食未控制及仍然保持不良生活方式等。

而笔者对该患者的处理措施也是比较简单的。先纠正病情加重的各种诱发因素，如劳累、感染、高蛋白饮食及体内缺水等，即避免劳累与适当休息、及时治疗感染、低盐优质低蛋白饮食及补充补足水分等；随后的治疗药物以“沙坦类/普利类药物＋人工虫草制剂”为主要治疗方案，这是因为该肾病患者以少量蛋白尿为主，即24小时尿蛋白定量多在1000mg（1.0克）以内，所以并不考虑使用激素和/或免疫抑制剂等“作用强”的药物。

“沙坦类/普利类药物＋人工虫草制剂”药物组合中的“沙坦类/普利类药物”可以有多种选择，如厄贝沙坦、缬沙坦、坎地沙坦、替米沙坦、氯沙坦、培朵普利、依那普利、贝那普利、福幸普利及卡托普利等等；“沙坦类/普利类药物＋人工虫草制剂”药物组合中的“人工虫草制剂”也可以有多种选择，如至灵胶囊、金水宝胶囊/片及百令片/胶囊等等。

沙坦类/普利类药物：这类药物在慢性肾脏病中的使用非常广泛，无论是原发性肾脏病中的慢性肾炎，还是继发性肾脏病中的过敏性紫癜性肾炎与狼疮性肾炎等，疗效肯定且最为安全。在这类肾病患者中，血压高或不高，都可选择这两种药物中的一种。因为这两种降压药有特殊的治疗作用，不仅能降低全身高血压（通常情况下，它并不降低正常血压），而且还能降低肾小球内的高压（作用机理远不止这些），从而起到降蛋白及保护肾脏作用，且服用的时间越长，疗效也越好。

人工虫草制剂：至灵、金水宝及百令等人工虫草制剂与天然冬虫夏草相比在化学成份、实验药理和临床疗效等方面都非常相似。由于慢性肾炎患者普遍存在免疫功能低下现象，服用这类药物后就可以提高患者的细胞免疫功能，改善机体迟发性变态反应，提高患者的免疫功能，以及防止白细胞下降并对白细胞下降患者有提升作用。而从中医角度看，它们还具有补虚、益肾之功效，有助于填补脏腑之阴常不足及调节失调的阴阳等。

因此，就算是已经出现肾功能受损的慢性肾炎综合征，仍然可以使病情长期保持好的状态，且完全可在有生有之年不发展成尿毒症。

文章来源于《肾为先》微信公众号