如何测量gap（GAP-CCBC行走于理论指南和实践的精灵）

科学研究告诉我们可以做什么，指南告诉我们该做什么，注册研究告诉我们实际做的怎么样，而GAP—CCBC就是告诉医生怎样才能做到最好！

——杨跃进

很多老专家认为，现在的年轻医生不重视体检、心电图等临床基本功，过分注重影像学检查。

顾复生教授在点评哈医大一院心内科提供的一例患者时说，“这是一个影响传导系统的典型的心肌炎，临床就可以判断，根本不需要做冠状动脉造影。但现在冠状动脉造影很时髦，我认为这不是一个正确的方向。而且在汇报病例时，没有报告有没有血气、血钾、肝脏大小、血沉、病毒感染的证据，只是报告了安装和调试ICD的问题。”

同样的点评也出现在上文白明医生的病例中，他用了很大的篇幅报告PCI和ICD的过程，但对心力衰竭的管理却只字未提。

北京大学人民医院李学斌教授在点评一例接受多次射频消融治疗房颤的患者时指出，“如果观察到术后复发时心电图中P波图形没有发生改变，再次做射频消融时就可以避免走很多弯路，因为复发也可能是同一部位的复发。”既委婉的批评了报告者仅报告电生理检查，而不重视体表心电图表现，也总结了从这例患者身上得到的经验。

但不可否认，医学影像技术大大推动了医学的进展，尤其是对于神经病变，很早就有人发出了“三个教授抵不上一台磁共振”的感叹。

陈凤荣教授认为，“我们也要想到，现在的一线临床医生也很不容易，管的病人多，病人周转快，书写医疗文书的任务非常重。而且在当今医患关系紧张的今天，用客观的影像学结果当作证据，不但节省了医生的时间，也更为客观。老专家要帮助年轻医生学会临床思维，重视临床技能，不能片面地指责目前的临床实践存在的问题。”

“一定要打造一个学术交流平台，让老中青几代医生能在平台上在这个平台上唱戏。”

杨跃进教授是GAP-CCBC的发起者，GAP-CCBC是Guideline And Practice：Clinical Case-Based Conference的首字母缩写，中文意思是通过临床病例研讨会的方式弥补指南和实践之间的差距。

他认为，循证医学在目前尚不能完全替代经验医学，虽然循证医学已取得了很大的进展，但对目前许多临床问题尚没有重要的循证医学方面的证据，在临床实践中仍不能离开临床经验，特别是在我国更是如此。循证医学得出的证据进行评价并最终应用于临床，还需要临床医生根据自己的实践经验做出决策。

“GAP-CCBC这个想法是被逼出来的。”当时卫生部海峡两岸医药卫生交流协会（海医会）为加强海峡两岸的学术交流，几次找到杨教授，请他帮助成立海峡两岸医药卫生交流协会心血管专业委员会，杨教授身为阜外心血管病医院副院长、冠心病中心主任和中华医学会心血管分会副主任委员，无论是行政还是业务都非常繁忙，“海医会的领导很真诚，三番五次要请我谈话，我当时就想，一定要打造一个学术交流平台，让老中青几代医生能在平台上在这个平台上唱戏。”

杨教授想到，目前全国会议非常多，各地的区域性会议也非常多，但很多会议谈理论多、谈实践少，对于临床危重急救和疑难病例的分析不足。虽然规范是学术推广的重要目的，但单纯讲授，没有针对具体病例，不结合互动和讨论的形式往往收效不明显。

而且海医会的交流还要针对海峡两岸四地的特点：港台地区虽然人口和面积无法与大陆相比，医生的数量也相对较少，但他们与国际接轨很早，诊疗很规范；大陆则病例资源丰富。

因此，两岸四地医疗资源互补性很强，如果两岸四地的专家能坐在一起，各自拿出自己在临床上遇到的疑难、危重或有教育意义的病例来分享，由于来自五湖四海的专家有不同的培训背景，能够结合自己的临床经验，不论是提供的病例，还是对病例的点评一定很精彩，也很有趣，有的放矢的讨论效果也是最好的。

怎么取一个既响亮，又有意义，还好记的名称呢？杨教授在上下班的路上苦思冥想，一直没有好的思路。就在要举办首届学术会议之前，他突然想到GAP这个概念。

指南（Guideline）的首字母为G，实践（Practice）的首字母为P，指南和实践（Guideline And Practice）缩写就是GAP，GAP正好就是差距的意思。指南的制定基于循证医学证据（Evidence-based），临床实践则基于个体医学（Case-based），指南和临床实践之间存在着差距，消除二者的差距则是全球医生面临的重要问题。基于病例研讨的方式用CCBC（Clinical Case-Based Conference）表示。

杨教授的想法也得到全国很多专家的支持。“医生是时代的产物。”来自上海第十人民医院的徐亚伟教授认为，“现在这个时代已经培养不出像顾复生和邵耕等等临床功底这么深厚的专家了。因为现在医学技术进步了，单纯靠望触扣听看病的时代一去不复返了。”但是，“现代医学的特征是在临床医生的个人专业技能基础上，结合当前所能获得的最佳研究证据，同时考虑病人的价值和愿望，要将三者完美地结合。”

对于这一点，来自北京安贞医院的马长生教授认为，“临床医生不能被理论以及诊疗技术束缚，循证医学永远不应当成为菜谱医学，不应照本宣科，并且绝不能成为束缚临床医生的合法手拷，临床医生应以精湛的专业技能和经验为诊疗基础。”

杨教授认为，老专家临床功底非常深，临床经验是经过多少日日夜夜的辛勤劳动所积累的，来之不易，也是非常宝贵的。但有些中青年专家则认为，临床经验不可避免地存在一些非科学成分，老专家成长的时候所读的参考书也存在时间滞后，当时书中存在一些临床经验的总结和科学推论。如果知识不更新，也就不能顺应时代的潮流。

结果，在GAP-CCBC论坛上，老专家和中青年专家同时坐在主席台上，共同点评病例，起到了良好的互补作用。

“这些疾病并不少见，以前没有诊断是因为条件所限或认识不足。”

近期一篇发表在《International Journal of Cardiology》文章证实，港澳台地区与国际接轨程度更高，在10年间83个与心血管有关的国际刊物中，台湾发表的文章累计影响因子（IF）为4082.736，远远超过了大陆（2221.699）和香港（1673.049），而香港的平均IF则超过了台湾和大陆。

台湾来的专家则显然在病例汇报中的科研素质也很突出。在大连心电学年会上，来自台湾的李文兴教授在短短的15分钟内汇报了三个病例，从个案角度说明了三个学术问题。如在心脏再同步化（CRT）后如何应用药物治疗心力衰竭、CRT装置的电极位置以及CRT是否成功的判定标准问题，虽然是病例，但反映了李教授对深厚的科研功底。

香港心脏专科学院的蒋忠想教授则独树一帜，汇报了一个经导管介入治疗瓦氏窦瘤破裂的病例。

“我发现前三个病例谈的都是一个病，但为不同表现。”顾复生教授在大连GAP-CCBC论坛上主持时说，顾教授所说的这个病就是心肌致密化不全。这三个病人分别表现为进行性心力衰竭，晕厥伴Brugada样心电图形态和恶性心律失常，“我们还遇到表现为室壁瘤、高血压伴左室肥厚的心肌致密化不全患者。这次报告的病例中有2例安装了ICD，我对此不好评价，但目前确实需要一个诊断标准和临床处理建议，提醒广大的临床医生不要漏诊，还要规范处理。”

其实在经过4场GAP-CCBC论坛之后，来自厦门中山医院的王焱教授发现，各地代表选送的病例存在一定的共性，除心肌致密化不全外，选送较多的病例包括应激性心肌病和心肌淀粉样变等。

“这集中反映了目前临床上存在一些疾病，其特点是容易漏诊，但又高度值得怀疑。这些疾病并不少见，以前没有诊断是因为条件所限或认识不足。目前需要组织相关的专家撰写有关这些疾病的专家共识，对这些报告的病例特点予以总结，或集中报道作为注册研究发表，这也可以作为GAP-CCBC的一个产品。只有这样，才能向广大的临床医生系统的传递相关疾病的诊疗经验。” 杨跃进教授则表示，他最早报道了一例应激性心肌病，结果因审稿专家不认识这种疾病而被退稿。

另外他还指出，电风暴的处理问题也报告的较多，因其处理棘手，患者病情危重，临床医生要加强对电风暴的认识和处理，也需要一个专家共识或规范性文件。

从实践中提出问题

2009年12月举办首届GAP-CCBC论坛后，在南方心血管会议、香港心脏专科学院和大连心电年会上又接连举办了三场GAP-CCBC论坛，每次均得到了与会人员的好评。

关于论坛的组织形式，阜外医院唐熠达教授认为，GAP-CCBC论坛应针对具体病例，从实践中提出问题，采用“以病例为中心，以问题为中心”的临床讨论模式，充分发挥参会医生的主观能动性。

徐亚伟教授提议用投票器表决的方式增加互动。来自台湾的丁予安教授其实就是这种典型有“有教育意义”的类型。他以一例典型的ACS患者谈起，结合指南谈ACS的规范化处理，特别是ACS患者早期应用他汀类药物的证据。

杨跃进教授认为，临床危重疑难病例研讨会能够考验点评专家的临床功底和指南掌握情况，点评专家事先不能知晓病例的内容。而张海澄教授认为GAP-CCBC论坛可以采用不同的形式，比如临床大比武，由各地由中青年医师组成参赛队，结合病例进行必答和抢答等环节，增加知识学习的趣味性。

卢长林教授认为研讨的病例需要具有以下几个特征：（1）较高的诊治难度或者具有独特的研究价值，对临床工作有教育和启示意义；（2）指南没有明确说明、证据不充足或不能完全按指南进行处理的临床情况的诊断和处理；（3）涉及学科交叉问题，有助于开拓临床思路；（4）误诊病例分析或死亡病例分析；（5）临床急症、危重和疑难病例，对临床诊断和处理的临床思维有指导意义。

“在当今临床医生专科化，甚至专病化倾向很严重的今天，GAP-CCBC这种结合指南和实践，针对疑难和危重病例的讨论就有很实际的意义。”

杨教授还认为，临床上，GAP（差距）不仅体现在指南和实践之间有差距，不同地区、不同级别以及不同专业的医生也存在一定的差距。我国不同地区经济发展不平衡，医疗技术力量有一定差别，医学信息的传播也存在很大的差别，因此，不同地区和不同医院的医生对指南的依从性有一定程度的差别，北京、上海等大城市和大的医疗中心诊疗相对规范，而其他地区的医院技术力量相对欠缺，缩小不同地区和不同医院间的临床实践的差异，提高医疗质量，也是GAP-CCBC的重要任务。

在首届GAP-CCBC论坛上，大连大学附属中山医院初楠大夫提供了一例由重症监护室（ICU）治疗的电风暴患者，杨院长点评时指出，“心血管患者有其自身特点，必须组建冠心病监护病房（CCU），由ICU医生治疗电风暴患者是Totally wrong（完全错误的）。”

在点评“PCI治疗不能行CABG术的多支血管病变”的一个报告时，杨教授则直言不讳，“你所报告的不能行CABG术的患者，需要加上定语，即‘我院外科医生认为’不能进行CABG的患者。”

在岭南会GAP-CCBC论坛上，在宾建平教授汇报完一例多发骨髓瘤导致心肌淀粉样病变并经活检证实的病例后，杨跃进教授也认为这是一个好病例，因为现在心血管医生太专了，遇到多学科交叉时的复杂问题，心内科医生往往不知所措。

但广东省人民医院的周颖玲教授当场毫不客气地指出，“你汇报到一半时我就已经知道这是个多发骨髓瘤病人，我们见到这样的病人太多了。”杨教授表示，综合性医院往往能够诊断出较多的多系统受累疾病的患者，今后GAP-CCBC的论坛也要重视交叉学科的相互学习和交流。

张海澄教授的“拆除围墙”一说精确阐述了GAP-CCBC论坛的交叉融合的特点。他建议，参加讨论的专家不应局限于心内科医生，还应包括心外科、内分泌科、肾内科和神经内科等相关科室的医生。

“在GAP-CCBC论坛上，我们不仅需要不断学习，更需要冷静地思索、实践与探索。尤其重要的是，充分发扬学术民主，创造一个生气勃勃的学术气氛。”他说。

正如大连心电年会的大会主席郭继鸿教授在大连心电年会GAP-CCBC论坛致词时所言，“在当今临床医生专科化，甚至专病化倾向很严重的今天，GAP-CCBC这种结合指南和实践，针对疑难和危重病例的讨论就有很实际的意义。”

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