肾结石输尿管结石的鉴别诊断（上下尿路结石的诊断与治疗）

尿石症（也称泌尿系结石、尿路结石、尿结石等）是泌尿系统的常见病之一，仅次于尿路感染和前列腺疾病。尿石症可分为上尿路（肾、输尿管）结石和下尿路（膀胱、尿道）结石。结石可见于泌尿系统的任何部位，但以肾与输尿管结石为常见。

尿石症男性多于女性，约4～5∶1。 结石在肾和膀胱内形成。上尿路结石与下尿路结石的形成机制、病因、结石成分和预后方面都存在差别。上尿路结石大多数为草酸钙结石。膀胱结石中磷酸镁铵结石较上尿路多见。

常见尿石物理特性（见下图表）

结石的化学成分、物理特性分析有助于根据结石的类型制定治疗方案。

病因

尿石症的病因较复杂，至今为止尚未完全阐明。多数学者认为尿石形成是多因素综合作用的结果。

（一）内在因素

1、种族遗传因素：各种种族的人都可患尿石症，但患病率有所差异，非洲黑人和美国黑人患结石者均少。结石病患者家族的结石病率高于非结石家族，除家人的生活条件接近外，也可能受一些遗传因素的影响。

2、饮食与营养：不喜欢饮水的人容易患有结石。婴儿过早的用粮食喂养而乳品不足容易导致膀胱结石。相反，成年人多吃乳品和肉类也可增加结石风险。结石形成还和尿中结石成分突然增多有关，食物愈精制，结石风险越高。食用过多的盐和菠菜都会增加结石风险。

3、代谢异常：甲状旁腺功能亢进症、皮质醇症、痛风（高尿酸血症）等都可增加结石的风险。结石也可以是外伤或疾病而长期卧床的合并症。

4、药物：溃疡患者大量饮牛乳和碱性药物即可产生结石——乳碱综合征。结石还可因服矽酸镁而含少见的矽酸盐。治疗青光眼的乙酰唑胺、维生素D中毒、大量用抗坏血酸（可转变为草酸）、氨苯喋啶、麻黄素和愈创甘油醚、皮质激素及磺胺等均可发生结石。

5、尿路感染：尤其致病菌有分解尿素产生氨的作用时，pH值的提高、黏蛋白的聚合，细菌本身和感染产物都可促进结石的形成。尿路中的异物如缝线、导尿管都可诱发结石。

（二）外在因素

1、自然环境：气候条件、水质、食物等都与结石的发生有关。

2、社会环境：生产水平对结石的影响在国内外流行病学调查中得到证明。生活水平提高，尿石症的患病率增加。

尿石症分类

尿结石可见于泌尿系统的任何部位，根据结石存在的部位，尿石症可分为上尿路结石和下尿路结石。

1、上尿路结石：结石存在于肾和输尿管。

2、下尿路结石：结石存在于膀胱和尿道。

因结石存在的部位不同，其临床表现和体征也不完全一样。

症状与体征

尿石症大多表现为突然发病，剧烈腰痛，血尿或脓尿，排尿困难或尿流中断等。结石可发生在尿路的各个部位，因发生的部位不同，可出现不同的症状。

1、上尿路结石

肾结石、输尿管结石患者，发病突然，患侧腰腹部剧烈疼痛，疼痛多呈持续性或间歇性的钝痛或绞痛，并沿输尿管向髂窝、会阴及阴囊等处放射；肾区可有叩痛，伴呕吐；血尿，由于结石损伤尿路黏而出血，因此尿色呈红色，镜检可见有血细胞，以红细胞为主。

肾或输尿管结石合并有肾积水时，肾区有明显叩痛，较大的肾积水时，肾区可扪到肿块和压痛，合并感染时压痛更明显。

2、膀胱结石

典型症状为排尿突然中断，疼痛放射至远端尿道及阴茎头部，伴排尿困难和膀胱刺激症状。

由于排尿费力，腹压增加，可并发脱肛。常有终末血尿。

3、尿道结石

患者常有小便时尿道部疼痛，排尿困难，点滴状排尿，重者可发生急性尿潴留及会阴部剧痛。

相关检查

1、尿常规

镜下血尿是诊断本病的重要线索，血尿常伴随绞痛发作或因剧烈活动而加重。对反复发生结石的患者应测定血钙、磷、尿酸、24小时尿量、pH值以及尿钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸及枸橼酸等的排泄量。

2、X线检查

X线腹部平片是诊断尿石症的重要依据。90%以上的尿路结石可在X线平片上显影。从X线平片可了解结石的大小、形状、数目、部位，观察结石的性状和致密度有助于对结石成分的估计。X线片上应注意排除静脉石、淋巴结钙化、动脉瘤钙化、肾结核及肿瘤钙化等。

3、B超检查

由于B超检查简便、无创伤，且不受对造影剂过敏的限制，最适于筛查和随诊尿石症患者。B超检查有以下优点：①发现可透过X线的结石；②了解有无肾积水；③了解肾实质厚度；④发现某些成石病因，如肾囊性疾病、肾畸形等；⑤提供鉴别诊断资料，如结石与肿瘤、血块，上尿路结石与胆结石等鉴别。充分利用B超X线手段有可能更多地发现一些早期结石。

4、CT或MRI（核磁共振）

部分病例可配合CT检查，如怀疑肿瘤者。MRI水成像可显示尿路解剖，对于静脉尿路造影不显影者，可帮助显示尿路状况。

诊断

根据临床表现和体征，结合相关检查，特别是尿中有排出结石和小砂粒的病史者，尿石症的诊断较易。

尿石症的诊断应包括：结石存在的部位、并发症及尿石病因诊断三部分。

1、存在的部位诊断

尿石症患者常以肾绞痛而就医，如有肉眼血尿或镜下血尿应高度怀疑本病，结合辅助检查，明确结石存在的部位。

2、并发症的诊断

尿结石形成后的主要并发症有尿路感染、梗阻、肾功能受损、及有可能合并肿瘤发生。尿路感染患者出现发热、腰痛，尿中出现脓细胞，尿培养有细菌生长，诊断并不困难。

3、病因的诊断

从开始接触患者即应注意病因的探索。了解患者的既往史、家族史、居住史、职业、工作性质及结石史。了解患者的饮食、饮水习惯和特殊爱好等，有助于指导患者生活中加以预防本病。

鉴别诊断

尿石症诊断常常需要与下列疾病进行鉴别：

肾、输尿管结石应与胆石症、胆囊炎和胃、十二指肠溃疡相鉴别；

右侧输尿管中、下段结石应与阑尾炎相鉴别，可以根据病史、疼痛的性质和部位，尿中有无红细胞，以及X线、B超等检查结果进行区别。

在尿石症多发地区，对一些原因不明的肾功能不全的病人，应考虑由结石引起的可能性。

治疗

尿石症治疗原则是缓解肾绞痛、解除尿路梗阻，防治并发症。

（一）肾绞痛的治疗

1、药物治疗

肾绞痛是泌尿外科的常见急症，需紧急处理，应用药物前注意与其他急腹症仔细鉴别。目前缓解肾绞痛的药物较多，各地可以根据自身条件和经验灵活地应用药物。

（1）非甾体类镇痛抗炎药物：常用药物有双氯芬酸钠(扶他林)和吲哚美辛(消炎痛)等，它们能够抑制体内前列腺素的生物合成，降低痛觉神经末梢对致痛物质的敏感性，具有中等程度的镇痛作用。双氯芬酸钠还能够减轻输尿管水肿，减少疼痛复发率，常用方法为50mg，肌肉注射，或双氯芬酸钠栓剂50mg，肛塞。消炎痛也可以直接作用于输尿管，用法为25mg，口服，或者消炎痛栓剂100mg，肛塞。双氯芬酸钠会影响肾功能不良患者肾小球滤过率，但对肾功能正常者不会产生影响。

（2）阿片类镇痛药：为阿片受体激动剂，作用于中枢神经系统的阿片受体，能缓解疼痛感，具有较强的镇痛和镇静作用，常用药物有二氢吗啡酮(5～10mg，肌肉注射)、哌替啶(50～100mg，肌肉注射)、强痛定(50～100rng，肌肉注射)和曲马朵(100mg，肌肉注射)等。阿片类药物在治疗肾绞痛时不应单独使用，一般需要配合阿托品、654-2等解痉类药物一起使用。

（3）解痉药：①M型胆碱受体阻断剂，常用药物有硫酸阿托品和654-2，可以松弛输尿管平滑肌，缓解痉挛。通常剂量为20mg，肌肉注射；②黄体酮可以抑制平滑肌的收缩而缓解痉挛，对止痛和排石有一定的疗效；③钙离子阻滞剂，硝苯地平10mg口服或舌下含化，对缓解肾绞痛有一定的作用。

对首次发作的肾绞痛治疗应该从非甾体抗炎药开始，如果疼痛持续，可换用其他药物。吗啡和其他阿片类药物应该与阿托品等解痉药一起联合使用。

当预计输尿管结石有自行排出的可能时，可给予双氯芬酸钠片剂或栓剂50mg，2次／d，3～10天。

此外，针灸刺激肾俞、京门、三阴交或阿是穴也有解痉止痛的效果。

2、外科治疗

当疼痛不能被药物缓解或结石直径大于6mm时，应考虑采取外科治疗措施。其中包括：

（1）体外冲击波碎石治疗(ESWL)，将ESWL作急症处置的措施，通过碎石不但能控制肾绞痛，而且还可以迅速解除梗阻。

（2）输尿管内放置支架，还可以配合ESWL治疗。

（3）经输尿管镜碎石取石术。

（4）经皮肾造瘘引流术，特别适用于结石梗阻合并严重感染的肾绞痛病例。

治疗过程中注意有无合并感染，有无双侧梗阻或孤立肾梗阻造成的少尿，如果出现这些情况需要积极的外科治疗，以尽快解除梗阻。

（二）择期处理

当患者疼痛缓解，可进行择期处理。择期处理的原则应视是否存在必须去除的病因和合并症而定，并非所有结石都要积极处理。对无症状的肾盏小结石可暂时不处理，采用食疗或药物排石等姑息疗法继续观察。

药物排石治疗：

临床上绝大多数尿路结石可以通过微创的治疗方法将结石粉碎并排出体外，只有少数比较小的尿路结石可以选择药物排石。

1、排石治疗的适应证

（1）结石直径小于0．6cm。

（2）结石表面光滑。

（3）结石以下尿路无梗阻。

（4）结石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周。

（5）特殊成分的结石，对尿酸结石和胱氨酸结石推荐采用排石疗法。

（6）经皮肾镜、输尿管镜碎石及ESWL术后的辅助治疗。

2、排石方法包括一般方法、中医中药、溶石疗法和中西医结合等方法。

（1）每日饮水2000～3000Inl，昼夜均匀。

（2）双氯芬酸钠栓剂肛塞：双氯芬酸钠能够减轻输尿管水肿，减少疼痛发作风险，促进结石排出，推荐应用于输尿管结石。(推荐级别A)

（3）口服α-受体阻滞剂(坦索罗辛)或钙离子通道拮抗剂：坦索罗辛是一种高选择性旷肾上腺素能受体阻滞剂，使输尿管下段平滑肌松弛，促进输尿管结石排出。(推荐级别B)

（4）中医中药：治疗以清热利湿，通淋排石为主，佐以理气活血、软坚散结。常用的成药有尿石通等；常用的方剂如八正散、三金排石汤和四逆散等。针灸疗法无循证医学的证据，可以作为辅助疗法。包括体针、电针、穴位注射等。常用穴位有肾俞、中腕、京门、三阴交和足三里等。

（5）溶石疗法：推荐应用于尿酸结石和胱氨酸结石。尿酸结石：口服别瞟呤醇，根据血、尿的尿酸值调整药量；口服枸橼酸氢钾钠或碳酸氢钠片，以碱化尿液维持尿液pH值在6．5～6．8。胱氨酸结石：口服枸橼酸氢钾钠或碳酸氢钠片，以碱化尿液，维持尿液pH值在7．0以上。治疗无效者，应用青霉胺，注意药物副作用。

（6）适度运动：根据结石部位的不同选择体位排石。

（三）手术治疗

结石引起尿流梗阻已影响肾功能、或经非手术疗法无效，无体外冲击波碎石条件者，应考虑手术治疗。

术前准备：术前必须了解双侧肾功能情况，有感染者先用抗菌素控制感染。输尿管结石患者在进手术室前或在手术台上术前摄尿路平片作结石的最后定位。

手术方式：根据结石大小、形状和部位不同，常用的有以下几种手术方式：

（1）肾盂或肾窦切开取石术：切开肾盂、取出结石，鹿角状结石或肾盏结石，有时须作肾窦内肾盂肾盏切开取石。

（2）肾实质切开取石术：肾结石较大，不能经肾窦切开取石者，需切开肾实质取石。

（3）肾部分切除术：适用于肾一极多发性结石（多在肾下极），或位于扩张而引流不畅的肾盏内，可将肾一极或肾盏连同结石一并切除。

（4）肾切除术：一侧肾结石并有严重肾积水或肾积脓，已使肾功能严重受损或丧失功能，而对侧肾功能良好者，可行切除患肾。

（5）输尿管切开取石术：输尿管结石直径大于1厘米或结石嵌顿引起尿流梗阻或感染，经非手术疗法无效者可行输尿管切开取石术。

（6）套石术:输尿管中下段结石直径小于0.6厘米,可试行经膀胱镜用特制的套篮或导管套取。

预防措施

尿路结石的复发率较高，碎石后往往有残石的遗留，增加了结石的复发率，因此，预防尿结石的复发有积极的意义。

（一）饮食禁忌

1、睡前不宜喝牛奶

因为人在睡眠之后，尿量减少，尿中各种有形物质增加，由于牛奶中含钙较多，而尿中钙浓度短时间突然增高，就易形成结石。因此，肾结石患者不要在临睡前饮牛奶。

2、忌吃菠菜

食物中，含草酸盐最高的是菠菜，而尿路结石中，最主要的成分为草酸钙，所以尿结石病人不宜再吃菠菜。如果尿路结石病人通过手术已除去了结石，忌吃菠菜就可预防复发；健康人食用菠菜时多饮水，可以稀释尿液，降低尿草酸浓度。

3、不宜多吃糖

尿路结石病人吃糖过多，不但有碍治疗，而且会促进尿结石进一步形成。实践证明，服糖后尿中的钙离子浓度、草酸及尿的酸度均会增加。钙和草酸均可促进结石形成，三者同时增加更易形成结石。

（二）饮食调理

1、补充维生素A、维生素C：当食物和水中的钙、磷等无机盐含量较高而维生素A、维生素C摄入过少时，易发生结石。因此，应多吃新鲜蔬菜和水果，增加维生素A、维生素C的摄入。

2、低钙低磷饮食：每天供给钙700毫克，磷1300毫克以下，忌食含钙丰富的食品，如牛奶、黄豆、豆腐、绿叶蔬菜等。含磷高的食物有动物蛋白、动物内脏及脑髓等，应少吃。

3、合理选择酸性、碱性食物：改变尿液中的化学成分，可减少结石形成的条件。例如改变尿液的酸碱度，以增加盐类的溶解。

4、禁食高嘌呤食物：常见的高嘌呤食物有：猪肉、牛肉和猪肝、猪肾等动物内脏以及各种肉汤。蔬菜类包括豌豆、扁豆及其他豆类、菜花、龙须菜及蕈类等。酒类和含酒精的饮料、浓茶、咖啡、可可，以及强烈的香料及调味品等，均不宜食用。

5、饮水应适量：保证体内足够的水分，是预防尿结石的重要措施之一，饮水量一般每天2500毫升足够了，饮用太多易增加泌尿系统的负担。

6、中草药茶：日常生活中以茶为饮品除预防和改善治疗结石外还能调节人体机理平衡，能有效抑菌止痛、利尿通淋、溶石排石，增强人体抵抗力，极大的降低了由结石引起的一系列并发症。这类中草药茶主要有蒲公英、车前草、碟清草、金银花等。

（三）适度运动

饮水后适度的运动，如，跳绳、慢跑、体操、散步等可预防结石的发生。

就诊指南

当出现一侧腰腹部钝痛或绞痛、并有血尿、尿频、尿急或尿停顿、尿不出等症状时，需要及时就医。就诊科室：泌尿外科。

总结：尿石症是泌尿系的常见病。结石可见于肾、膀胱、输尿管和尿道的任何部位，但以肾与输尿管结石为常见。临床表现因结石所在部位不同而有异。肾与输尿管结石的典型表现为肾绞痛与血尿，在结石引起绞痛发作以前，病人没有任何感觉，由于某种诱因，如剧烈运动、劳动、长途乘车等，突然出现一侧腰部剧烈的绞痛，并向下腹及会阴部放射，伴有腹胀、恶心、呕吐、程度不同的血尿；膀胱结石主要表现是排尿困难和排尿疼痛，有的患者有尿路刺激症。日常生活中，多饮水、多运动、清淡饮食、中草药茶等有利于预防的结石形成。

特别说明：本文主要内容整理自《外科学》、《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》等，仅作医学科普学习，不做临床医疗使用，如果患有相关病症，请尽快到医院诊治。

如果您觉得文章内容不错，敬请点赞、收藏和评论，欢迎关注飞狐医生，感谢您的支持！

,