重型中性粒细胞减少症研究现状（治疗中性粒细胞减少性脓毒性休克）

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血流感染（BSI）是发热性中性粒细胞减少症、肿瘤性血液病患者最常见的感染，发病率为10%-38%。脓毒性休克是此类感染最严重的临床表现形式，但关于出现脓毒症的中性粒细胞减少患者的发病率、特征和预后的信息很少。

近期，一项刊发在Antimicrob Agents Chemother上的研究显示，伴有BSI的发热性中性粒细胞减少症患者发生脓毒性休克与极高的死亡率相关，活性β内酰胺类抗生素联合阿米卡星治疗结局最佳。

为了分析伴有BSI的发热性中性粒细胞减少症表现为脓毒性休克患者死亡的危险因素并评估经验性抗生素方案，研究者在对两个前瞻性队列的多中心回顾性研究中，比较了脓毒性休克和非脓毒性休克患者的BSI情况。结果显示1563例存在BSI的中性粒细胞减少症患者中有257例（16%）出现脓毒性休克，特别是实体肿瘤或接受皮质类固醇激素治疗者，出现脓毒性休克患者的死亡率高于非脓毒性休克患者 (55% vs 15%, p<0.001)。

值得注意的是，引起脓毒性休克的BSI主要是由革兰阴性杆菌（GNB）引起，包括大肠杆菌、铜绿假单胞菌和克雷伯氏菌。事实上，在目前的研究中，这三种病原体共同导致了脓毒性休克患者3/4以上的BSI发作。该研究显示，中性粒细胞减少合并BSI和脓毒性休克患者的死亡率极高（55%）。因此，早期有效的治疗对于降低中性粒细胞减少症患者死亡率非常重要。

在17.5%的脓毒性休克患者中使用了不适当的经验性抗生素治疗(IEAT)，经验β-内酰胺联合其他活性抗生素与观察到的最低死亡率相关。当阿米卡星是唯一有效的抗生素时，死亡率为90%，增加经验特异性革兰氏阳性菌覆盖对死亡率没有影响。接受IEAT时，患者死亡率较高(76% vs 51%, p=0.002)。年龄＞70岁、念珠菌或GNB接受IEAT、急性肾损伤以及当阿米卡星是唯一有效的抗生素为患者死亡率的独立危险因素。与未接受β-内酰胺与阿米卡星联合治疗的脓毒性休克患者相比，接受上述药物联合治疗是降低死亡率的独立因素。

综上，发热性中性粒细胞减少性BSI患者发生脓毒性休克主要是由GNB引起，并与极高的死亡率相关，特别是在接受IEAT时。经验联合使用β-内酰胺和阿米卡星治疗时与较低的死亡率相关。因此，在中性粒细胞减少的脓毒性休克患者中，强烈考虑使用活性β-内酰胺联合阿米卡星治疗。

参考来源：Chumbita M, Puerta-Alcalde P,et al.Impact of empirical antibiotic regimens on mortality in neutropenic patients with bloodstream infection presenting with septic shock. Antimicrob Agents Chemother. 2021 Nov 29:AAC0174421. doi: 10.1128/AAC.01744-21.