怎么辨别指甲分层是否是真菌感染（指甲皲裂一定是真菌感染）

朋友的孩子，4岁，1年以来，手、脚指甲出现不同程度粗糙、皴裂变形、甲体变薄一年多，四处求医，甚至在我们省立医院治疗，效果欠佳，咨询我中医如何治疗？

男孩，四岁，从2018年开春，先是手指甲皲裂变形、变薄，后来左脚大趾也出现这个情况，到2019年7月，情况越来越重。在各大医院儿科、皮肤科治疗，都没有明显效果。

在我们当地妇幼保健院检查排除真菌感染、维生素缺乏。

孩子面色黄，大便2-3天一次，大便偏干，舌红。平素易外感。有慢性鼻窦炎，经常鼻塞、鼻干、下鼻甲红肿，流黄涕。

做过的一系列检查，检查结果没有发现大问题，排除了真菌感染和维生素缺乏。这种情况，我们怎么分析呢？

从直观上来看，这类指甲病变很像皮癣菌侵犯甲板或甲下所引起的甲癣，也就是“灰指甲”，但是真菌实验室检查结果为阴性，排除真菌感染的可能。

手脚指甲逐渐出现病变，没有外邪的侵袭，为什么会有指甲病变呢？问诊排除外来的生物、物理、化学的因素刺激。孩子也没有服用其他药物，也没有接触过外来的化学品，免疫功能指标正常，情绪也稳定。

考虑原因在体内。指甲的主要成分主要是角蛋白，检查各类维生素虽然都不缺，但是其他营养物质供应到四肢末端的爪甲上，比如长期缺乏蛋白质或铁元素，通常易造成匙样或扁乎状指甲。

因此考虑是孩子的脏腑功能失调，导致爪甲营养不良，联系孩子面黄、大便次数减少，大便偏干，比较典型的脾胃虚弱。

中医认为肝开窍于目，“其华在爪”。看指甲的形态、色泽是我们中医望诊的一部分，通过观察爪甲的甲的光泽度和颜色，判断气血水平。治疗爪甲的问题往往从补肝血入手，但是肝血从哪里来，当然是从脾胃来，“脾胃为后天之本”嘛。

《内经》记载：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋”，而“爪为筋之余”。

可见脾胃功能的强弱直接影响肝血的化生，进而影响爪甲的荣枯。

孩子家庭条件不错，饮食营养能够保证，也足够丰富，但是爪甲却有营养不良的表现，应该是吃下东西不能被身体充分消化吸收利用。所以，这个病的治疗，关键在于补脾胃。孩子还有鼻炎的问题，也要一并考虑，以扶正为主。

总结一下：

• 病名诊断：甲营养不良，慢性鼻炎

• 病因分析：素体脾虚，肝血不足，风热伏邪

• 病位分析：

1. 形神层面：形病
2. 精气血津液层面：精血不足
3. 器官（表里）：手、脚指甲、上呼吸道
4. 纬脉：C6、C7、C8、L4、L5纬

• 病性分析：

1. 表里：表、里俱病
2. 寒热：热邪为主
3. 虚实：脾虚，肝血虚，本虚标实

• 整体辨证：

脾虚性小儿甲营养不良

呼吸道源-风热伏邪-慢性鼻窦炎（上颌窦炎）

人参、黄芪、苍术、黄连、黄芩、升麻、柴胡、羌活、炙甘草、茯苓、白术、苍耳子、辛夷、白芷、桑白皮、五味子、生姜、大枣

处方以补脾胃泻阴火升阳汤、三元饮、苍耳散为主加减。

孩子配合服药半年多，指甲逐渐恢复正常、鼻炎也基本痊愈，且大便规律恢复，面色改善很多，体质增强，也不像之前那样容易感冒了。

孩子手、脚指甲基本恢复正常，孩子妈妈很开心，我也再一次体会了中医疗效的魅力。

至此，孩子在中药的治疗下获得痊愈！

• “脾胃为后天之本”，治疗本虚标实的病，要注意补脾胃，有先天精血不足的更要注重补肾。

• 我们青年医生治病求效心急，甚至比病人还急于见效。可是对于这类慢性疾病，治疗效果出现的慢，往往服药1月多，还不见任何改善，心里就容易自我怀疑。这就需要我们治疗开始就把握准确病情、认证准确，胸有定见才能日久见功。

• 在老百姓眼里，中医治病慢。我想其实不是中医治病慢，是许多慢性疾病，人体的自我恢复、自我重建需要一个过程，这个过程因人而异，跟每个病人自身的体质状态有关。

• 中医治病是调动人体的自愈能力，恢复的快慢依赖病人体质的强弱，医生不能做主，只能辅助。只要我们医生辨证准确，方向对了，坚持服药就是最快治病方法。我认为也只有这样的治疗才叫治病，否则只能是缓解症状甚至过度治疗。

具体到这个孩子

他的慢性鼻窦炎与指甲病变有没有关系？尤其是有没有直接因果关系，我不能肯定。

但一定有间接关系，因为慢性鼻窦炎的存在或多或少会影响脾胃功能。所以不能单纯的用四君子汤补脾胃，孩子舌红，上呼吸道又有热邪，所以补脾胃泻阴火升阳汤就是一个对证的处方。还是扶正驱邪的思路。

中医治病的滋味还是要在临床工作中去品尝，所以我们年轻医生要多实践、多临床，才能真切体会中医的疗效，坚定从事中医工作的信心。