肛肠微创手术流程（经肛全直肠系膜切除手术技术）

作者：任明扬

文章来源：中华胃肠外科杂志,2019,22( 3 )

经肛全直肠系膜切除术（transanal total mesorectal excision，taTME）是针对男性、前列腺肥大、肥胖、肿瘤直径>4 cm、直肠系膜肥厚、直肠前壁肿瘤、骨盆狭窄、新辅助放疗引起组织平面不清晰的"困难骨盆"的低位直肠癌患者来完成高质量全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）的新术式。

2015年1月至2018年10月，我们团队累积taTME病例83例。本文就如何利用现有设备、因陋就简地开展taTME，分享我们的经验。

一、设备

本团队所用设备是在以往完成腹腔镜直肠手术常规器械的基础上，增加PPH肛窥镜（美国强生公司）、国产肛门牵开器、经肛单孔通道及自制的简易气腔恒压装置。

简易气腔恒压装置可以消除术野扑动，其制作方法是：用一次性吸引器管两根和一次性无菌保护套一根（100 cm×20 cm），将两根吸引器管分别捆扎在无菌保护套两端内，吸引器管的另两端分别连接普通气腹机和经肛单孔通道，即在气腹机与手术平台之间增加储气袋来缓冲气腹机的脉冲式充气，以达到持续供气的目的。见图1。

为了减少烟雾，我们使用功率较小（25 W）的电钩或电铲，并在通道上插一根20号空针针头排烟，见图2。用吸烟电钩或电铲更好。

二、术中注意事项

1．进入正确的层面和血管神经束的保护：

taTME实际上是"从黏膜到浆膜"的外科手术，即包括黏膜、黏膜下层、肌层（环形肌、纵行肌）和外膜层，进入正确的层面和血管神经束的保护是taTME的关键。切断纵行平滑肌后可见疏松间隙，如在肛门直肠环上方则见到脂肪组织，切除脂肪组织后可见疏松间隙（TME平面）。

提肛肌肌膜表面有微小的血管神经网，是我们需要保护的。后方间隙较为清晰，向头侧拓展后间隙，会发现直肠系膜表面的微血管是平行于直肠的，直肠微血管和骶前筋膜表面微血管网很容易钝性分开，在两层微血管网之间钝锐结合分离，便于正确间隙的显露。

正前方纵肌切断后应平行推进，在前列腺中下部切断Denonvilliers筋膜，紧贴Denonvilliers筋膜浅面分离到腹膜反折，再向两侧拓展。两侧切断纵肌后露出的血管可能是血管神经束分到肛门括约肌的末梢支，沿血管表面间隙平行分离就不容易损伤血管神经束。

侧前方纵肌切断后露出的血管往往是血管神经束分到阴道（男性前列腺）侧方的血管，沿血管表面分离可见沿血管神经束分到直肠的血管神经，予以近根部切断来保持直肠系膜的完整性。

2．腹腔组先剪裁结肠系膜后再完成TME的操作：

肿瘤上缘近端结肠10 cm处为预切处，此处切断边缘血管弓，沿近端边缘血管弓内侧1 cm剪裁系膜，预切处要能下拉超过骶骨岬15 cm，不够则游离结肠脾曲，以便将预切处拖出肛门外。经肛操作前要扎闭预切处结肠。

3．荷包缝合：

标本经保护套包住后拖出，用管型吻合器完成吻合。近端荷包缝合较容易；缝合肿瘤远端荷包（位置低时）前，要放松对肛门的牵拉，缝完后进一步放松肛门牵拉，便于荷包的收紧。对未做过放疗的患者，不做预防性造口。我们83例患者中，发生1例A级、1例C级漏。

三、学习与准备

在开展手术前，术者需和扶镜手一起做单孔腹腔镜体外练习，做到手眼协调，最后达到"心刀合一"。在结束手术后，应对标本仔细观察和评估并复习影像，讨论分析缺陷。我们团队taTME手术的学习曲线在50例左右。相信随着技术的成熟，taTME可能会成为低位直肠癌的主流手术。

参考文献【略】

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