脑梗病人昏迷几天是消水肿期（神经危重症患者脑水肿急性治疗）

脑水肿和颅内压升高的急性治疗是神经系统损伤的常见问题。目前尚缺乏关于脑水肿初始治疗选择和治疗监测的实用推荐。本指南评估了高渗溶液[

甘露醇和高渗盐水（HTS）]、皮质类固醇和非药物治疗在急性脑水肿治疗中的作用。

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本指南中推荐意见等级情况：

（1）“条件性推荐”是指应根据临床情况进一步考虑，并在作为政策实施之前进行仔细评估；

（2）“较好实践意见”是指可能缺乏公开证据的指导，但通常认为这样做是有益的；

（3）证据的质量分级使用GRADE方法进行评估，分为高、中、低或非常低证据质量。

蛛网膜下腔出血患者脑水肿的治疗

推荐意见：

1. 对于蛛网膜下腔出血（SAH）患者，建议使用基于症状的高渗盐水推注给药，而不是基于血清钠水平的给药方式来治疗高颅内压（ICP）或脑水肿（条件性推荐，非常低质量证据）。

2. 由于证据不足，不能推荐HTS的具体剂量以改善SAH患者的神经系统结局。

颅脑外伤患者脑水肿的治疗

推荐意见：

1. 建议使用高渗盐水代替甘露醇治疗颅脑外伤（TBI）患者的ICP升高或脑水肿（条件性推荐，低质量证据）；建议不要将HTS和甘露醇用于改善TBI患者的神经系统结局（条件性推荐，低质量证据）。

2. 建议在无法接受高渗盐水的TBI患者中考虑替代使用甘露醇（条件性推荐，低质量证据）。

3. 建议不要在院前环境中使用高渗盐水来改善TBI患者的神经系统结局（强烈建议，中等质量证据）。

4. 建议不要在院前环境中使用甘露醇来改善TBI患者的神经系统结局（条件性推荐，非常低质量证据）。

急性缺血性卒中患者脑水肿的治疗

推荐意见：

1. 对于急性缺血性卒中患者，建议使用高渗盐水或甘露醇对ICP升高或脑水肿进行初始治疗（条件性推荐，低质量证据）；没有足够的证据推荐使用高渗盐水或甘露醇来改善急性缺血性卒中患者的神经功能。

2. 建议临床医生考虑对甘露醇反应不佳的急性缺血性卒中患者使用高渗盐水治疗ICP升高或脑水肿（条件性推荐，低质量证据）。

3. 由于存在潜在的危害，建议不要在急性缺血性卒中患者中预防性使用甘露醇（条件性推荐，低质量证据）。

脑出血患者脑水肿的治疗

高渗疗法的推荐意见：

1.建议使用高渗盐水代替甘露醇治疗脑出血患者的ICP升高或脑水肿（条件性推荐，非常低质量证据）。

2.建议基于症状的推注给药或基于钠水平的策略给予高渗盐水治疗脑出血患者ICP升高或脑水肿（条件性推荐，非常低质量证据）。

皮质类固醇激素疗法的推荐意见：

1.由于可能增加死亡率和感染性并发症，建议不要使用皮质类固醇激素来改善脑出血患者的神经系统结局（强烈推荐，中等质量证据）。

细菌性脑膜炎患者脑水肿的治疗

推荐意见：

1. 建议每6小时静脉注射地塞米松10 mg，持续4天，以减少社区获得性细菌性脑膜炎的神经后遗症（主要是听力损失）（强烈推荐，中等质量证据）。

2. 对于体重低或皮质类固醇不良反应高风险的患者，建议每6小时静脉注射地塞米松0.15 mg / kg，持续4天（较好实践意见）。

3. 对于细菌性脑膜炎患者，建议在抗生素首次使用之前或与之联合使用地塞米松（强烈推荐，中等质量证据）。

4. 建议使用皮质类固醇降低结核性脑膜炎患者的死亡率（强烈推荐，中等质量证据）；由于文献中所评估的药物和剂量不一致，因此无法为结核性脑膜炎患者推荐具体皮质类固醇激素种类或剂量。

5. 建议结核性脑膜炎患者使用糖皮质激素的疗程≥2周（条件性推荐，低质量证据）。

6. 没有足够的证据来确定高渗盐水或甘露醇对于降低社区获得性细菌性脑膜炎患者的ICP升高或脑水肿是否更有效。

肝性脑病患者脑水肿的治疗

推荐意见：

1. 建议对肝性脑病患者使用高渗盐水或甘露醇治疗ICP升高或脑水肿（条件性推荐，非常低质量证据）。

2. 没有足够的证据确定高渗疗法或降低血氨是否可以改善肝性脑病患者的神经功能。

甘露醇给药后肾损伤风险评估的推荐

推荐意见：

1. 建议在甘露醇治疗期间使用渗透压间隙是否超过血清渗透压阈值来监测急性肾损伤（AKI）的风险（条件性推荐，非常低质量证据）。

2. 在评估AKI的风险时，没有足够的证据推荐渗透压间隙的临界值。

3. 由于高渗疗法有引起AKI的风险，应密切监测接受甘露醇治疗患者的肾功能指标（较好实践意见）。

高渗盐水给药后毒性（AKI或酸中毒）风险评估的推荐

推荐意见：

1. 建议应避免在高渗盐水治疗期间出现严重的高钠血症和高氯血症（条件性推荐，低质量证据）。为了降低AKI的风险，钠水平上限为155-160 mEq / L和氯水平上限为110-115 mEq / L可能较合理（条件性推荐，非常低质量证据）。

2. 临床医生应例行监测血清钠和氯的浓度，以评估与浓度升高有关的AKI风险（较好实践意见）。

3. 由于高渗治疗有引起AKI的风险，因此应密切监测接受高渗盐水治疗期间的肾功能（较好实践意见）。

高渗盐水最佳给药方法的建议

推荐意见：

1. 没有足够的证据支持以血清钠水平为目标的HTS连续输注可以改善神经功能。

2. 由于证据不足，无法推荐改善脑水肿患者神经系统结局的具体HTS剂量。

3. 对于因加重脑水肿风险而导致严重神经系统损伤的患者，临床医生应避免诱导低钠血症（较好实践意见）。

非药物治疗脑水肿和颅内压升高

推荐意见：

1. 建议将床头抬高至30°（但不大于45°）可作为降低ICP的有效辅助手段（条件性推荐，非常低质量证据）。

2. 建议短暂的过度换气可用于ICP急性升高的患者（强烈推荐，非常低质量证据）。

3. 建议使用脑脊液分流作为降低ICP的有效辅助手段（条件性推荐，非常低质量证据）。

4. 尽管非药物干预措施可能对ICP急性升高有效，但没有足够的证据表明非药物干预措施可有效治疗任何特定的生理变化（这些变化会引起与脑水肿相关的脑肿胀）。

小结

有证据表明高渗治疗尽管对神经功能似乎无明显疗效，但其可能有助于减轻SAH、TBI、急性缺血性脑卒中、颅内出血和肝性脑病患者的ICP升高或脑水肿。皮质类固醇可能有助于减轻细菌性脑膜炎患者的脑水肿，但不能改善颅内出血的脑水肿。高渗盐水和甘露醇之间可能存在治疗反应和安全性方面的差异，需在特定临床情况下密切监测不良反应。总之，目前尚需更多高质量的研究以评估脑水肿患者个性化治疗的最佳选择。

原文索引：Guidelinesfor the Acute Treatment of Cerebral Edema in Neurocritical Care Patients.Neurocrit Care. 2020 Mar 29. doi: 10.1007/s12028-020-00959-7. Online ahead ofprint.

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