急性胸痛的早期诊断（如何早期快速甄别急性胸痛）

胸痛是急诊就诊的第二大常见原因，病因复杂，涉及多个器官和系统，严重时可危及患者生命。早期进行快速甄别有助于挽救患者生命、改善预后。

在第二十五届全国介入心脏病学论坛（CCIF 2022）上，来自西双版纳傣族自治州人民医院的王雅锋教授对此进行了介绍。

胸痛概述

1.胸痛定义

胸痛中的“胸”不能局限于胸部，可包括胸廓、上腹部、上背部、咽喉、下颌部、肩膀、上肢。“痛”不仅可包括疼痛，还应包含压迫感、紧缩感、饱胀感、嗳气和不适。

2.发病年龄

✎青少年发病：多见于流行性胸痛、心肌炎等；

✎青壮年发病：多见于胸膜炎、肺炎、自发性气胸、心肌炎等；

✎中老年发病：多见于冠心病、肺癌、主动脉夹层、胸膜间皮瘤、带状疱疹等。

3.伴随症状

✎胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克：可见于急性心梗、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞；

✎胸痛伴咳血：可见于肺栓塞、支气管肺癌；

✎胸痛伴发热：可见于肺炎、胸膜炎、心包炎；

✎胸痛伴呼吸困难：提示病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸和纵隔气肿；

✎胸痛伴吞咽困难：见于食道疾病；

✎胸痛伴叹气、焦虑或抑郁：功能性胸痛。

4.部位

✎心前区疼痛：可见于心绞痛、急性心梗、心包炎、心肌炎、夹层、主动脉瘤；

✎胸骨后疼痛：多见于心绞痛、急性心梗、心包炎、心肌炎、食管疾病、纵隔疾病等；

✎后背痛：见于脊柱疾病、夹层动脉瘤、胆囊炎等；

✎放射痛：多见于心绞痛、急性心梗、夹层动脉瘤；

✎上腹痛疼痛：见于胃部疾病、心绞痛、心梗等。

5.疼痛性质

✎压榨样疼痛：心绞痛、急性心梗等；

✎撕裂样疼痛：主动脉夹层等；

✎针刺样疼痛：神经官能症、肋间神经痛等；

✎烧灼样疼痛：心绞痛、消化道疾病等；

✎酸痛：肌痛等。

6.持续时间

✎瞬间或15s之内：肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、心脏神经官能症等；

✎2-10 min：心绞痛；

✎10-30 min：心绞痛、急性心梗；

✎30 min或持续数小时：急性心梗、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹和骨骼肌痛。

7.发病诱因及缓解因素

✎劳累、饱食、情绪激动诱发：多见于心绞痛、急性心梗；

✎与咳嗽、深呼吸相关：见于胸膜疾病、胸部肌肉及肋骨疾病；

✎吞咽诱发：多见于食管及纵隔疾病；

✎运动后减轻：多见于心脏神经症；

✎休息和含服硝酸甘油减轻：见于心绞痛；

✎转动身体疼痛加剧：见于脊神经后根疾病所致。

胸痛患者可进行哪些检查？

1.胸痛问诊要点

✎疼痛的部位和放射部位；

✎疼痛的性质；

✎疼痛诱发及加重的因素；

✎疼痛的时限；

✎疼痛的频度；

✎疼痛缓解的因素；

✎疼痛的伴随症状。

2.胸痛体格检查

✎体征：血压、四肢脉搏；

✎皮肤：湿冷：

✎颈部：有无异常搏动？气管位置如何？

✎胸廓：有无单侧隆起？皮肤是否发生改变？有无触痛、压痛？

✎肺部：有无呼吸音改变、胸膜摩擦音；

✎心脏：心界如何？心音、杂音、心包摩擦音的情况如何；

✎腹部：有无压痛等，疼痛的部位在哪？

3.胸痛的辅助检查

✎心电图；

✎血常规；

✎D-二聚体；

✎心肌坏死标志物；

✎血气分析；

✎X线检查；

✎心脏超声、腹部B超；

✎主动脉螺旋CT、MRI；

✎冠状动脉造影等。

如何识别高危胸痛？

1.表情

患者往往表现出比较痛苦的表情。

2.症状

✎疼痛性质：剧烈、压榨样、撕裂样疼痛、向后背、腹部放射或转移；

✎伴随症状：大汗、晕厥或近似晕厥、呼吸困难；

✎既往史：高血压病、糖尿病、冠心病支架术或搭桥术；

✎持续时间：＞20min。

3.体征

✎血压：<90/60mmHg，或>180/1 10mmHg，四肢血压是否对称；

✎心律/率：是否不齐；是否严重心动过缓或过速；

✎心脏杂音：特别是收缩期杂音。

不同类型高危胸痛诊断要点

1.主动脉夹层的诊断要点

✎症状

ღ撕裂样疼痛；

ღ疼痛向后背、髋部或下肢放射；

ღ多个器官有缺血表现。

✎体征

ღ血压升高；

ღ双上肢血压差别明显；

ღ脉搏减弱或消失；

ღ心脏杂音。

✎影像学

ღ主动脉增强CT是首选；

ღ有造影剂禁忌证的患者可考虑经食道心脏超声。

2.肺栓塞的诊断要点

✎症状和体征

ღ呼吸困难；

ღ快速呼吸；

ღ胸膜炎样胸痛；

ღ咳嗽；

ღ咯血；

ღ下肢静脉血栓表现；

ღ体征往往无特异性。

✎辅助检查

ღ心电图往往无特异性，SⅠQⅢTⅢ不多见；

ღD-二聚体阳性。

ღ肺动脉CTA有较高的诊断价值；

ღ心超提示右心负荷增加。

3.气胸的诊断要点

✎症状

ღ突发呼吸困难；

ღ突发胸膜炎样胸痛；

ღ严重者出现呼吸循环障碍；

✎体征

ღ纵膈移位；

ღ呼吸音减弱；

ღ叩诊呈过清音或鼓音；

ღ有时可合并胸腔积液体征；

✎辅助检查

ღ胸片表现为外凸弧形的细线条形阴影，称气胸线；

ღCT表现为胸膜腔内极低密度气体影，伴肺组织萎缩改变。

4.ACS

（1）典型临床表现

✎部位

ღ多位于胸骨后，可放射至颈肩部、下颌、 上腹或左前臂。

✎性质

ღ呈压榨性、紧缩感、憋闷或烧灼感等。

✎诱因

ღ稳定性心绞痛常有劳累、运动、饱餐、寒冷、情绪激动等诱因；

ღUA和心梗可无诱因，可在静息下发病。

✎持续时间

ღ稳定性心绞痛一般持续2- 10 min，休息或含服硝酸甘油后3-5min内可缓解；

ღUA的胸痛持续时间通常在20min以上或发作频率增加；

ღ心梗的胸痛持续时间常＞30min。

（2）不典型临床表现

✎不常见部位

严重的缺血性胸痛可能会涉及右侧胸部和右臂，但是单独累及这些部位的疼痛很少见。其他部位，如下颌、上腹部、背部可单独或同时被累及。

✎不典型胸痛

不典型心绞痛或非心绞痛样胸痛。女性、老年、糖尿病患者、心衰患者常缺乏胸痛表现，此类患者需注意“心绞痛等同症状”。

✎心绞痛的等同症状

可由心肌缺血引起，包括虛弱、呼吸困难、多汗、眩晕、晕厥、心悸等。

心电图是早期快速识别ACS的重要工具

✎NSTE-ACS的心电图表现：

ღ典型表现为至少2个相邻导联ST段压低≥0.1 mv或T波改变，并呈动态变化；

ღ变异型心绞痛可表现为一过性ST段抬高；

ღ初始心电图正常，不能除外NSTE-ACS，如胸痛持续不缓解，需要每间隔5-10 min复查1次心电图。

✎STEMI的心电图表现：

ღ典型表现为2个或以上导联ST段弓背抬高；

ღ新发的左束支传导阻滞也提示STEMI；

ღ心电图表现为缺血相关导联的T波高耸提示为STEMI超急性期。

建议在10 min内完成首份12/18导联心电图检查。图1为STEMI的典型心电图演变过程，在诊断心梗时可作为参考，其中ST段抬高是早期诊断和发现STEMI的最佳指标。

图1 A-E为STEMI的典型心电图演变过程：T波高尖→ST段抬高→T波倒置→Q波形成。

心肌肌钙蛋白检测有助于早期识别心梗

✎心肌损伤：

ღ心肌肌钙蛋白值（cTn）升高，且至少1个值高于参考上限（URL）时，应使用“心肌损伤”一词。如果cTn值升高和/或降低，则考虑为急性心肌损伤。

✎心梗：

当存在急性心肌损伤且临床上有急性心肌缺血迹象，且检测到cTn值上升和/或下降，且至少1个值高于第99百分位URL，且至少1个值符合以下条件时，应使用“急性心梗”一词：

ღ缺血症状；

ღ新发缺血性心电图改变；

ღ病理性Q波形成；

ღ影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发局部室壁运动异常；

ღ冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。

在何时检测肌钙蛋白？

✎对于症状显示为ACS的患者，应快速确定ACS的可能性，在设备到手10min之内行12导联心电图检查（Ⅰ，C）。

✎对于初始无诊断性心电图结果但有症状的患者，每隔15min-30min行心电图检查（Ⅰ，C）。

✎对于所有症状符合ACS的患者行心肌肌钙蛋白检测，如cTnl 、cTnT（Ⅰ，A）。

✎对于症状显示为ACS的患者，症状发生的时候和3-6h后，行心肌肌钙蛋白检测（Ⅰ，A）。

✎对于有心电图和/或中/高风险的ACS，但初始肌钙蛋白水平正常的患者，6h后再检测肌钙蛋白水平（Ⅰ，A）。

✎症状不明确时，需考虑呈现时间，以评估肌钙蛋白值（Ⅰ，A）。

✎对于初始无诊断性心电图结果，但有中/高风险ACS的患者，需补充做V7、V8、V9

导联心电图（Ⅱa，B）。

✎对于初始无诊断性心电图结果，但有中/高风险ACS的患者，可以考虑持续采用12导联心电图进行监控（Ⅱb，B）。

✎对于疑似ACS的患者，可以考虑用BNP或NT-pro-BNP评估风险（Ⅱb，B）。

急性胸痛的快速甄别与处理

1.急性胸痛处理原则

✎首先排除最危险最紧急的疾病；

✎对危及生命的胸痛，一旦确诊，即应纳入快速通道；

✎对不能明确诊断的患者应常规留院观察，严防发生离院后猝死等恶性事件；

✎剔除低危胸痛，避免盲目住院，降低医疗费用。

2.急性胸痛的快速甄别

✎根据急性胸痛分诊流程图等对胸痛进行分诊；

✎进行相关辅助检查快速完成诊断和鉴别诊断。

图2 急性胸痛的分诊流程

3.急性胸痛处理

✎10 min内完成第一份12导联心电图，吸氧、监测血压，建立静脉通路（怀疑右室、后壁心梗患者进行18导联心电图），首先除外心源性。

✎查体，重点查双上肢血压、颈静脉、双肺呼吸音、心音和杂音、腹部体征。

✎对于怀疑ACS患者，上传心电图至胸痛中心微信群；

✎记录相关时间节点（精确到分钟，以手机-互联网网络时间为准）

✎若确定为需要急诊冠脉介入或急诊手术患者，进行简单术前沟通。

✎若怀疑非ACS性胸痛，联系接收部门尽快安排CT、超声等相关检查。

结语

✎胸痛的诊断和鉴别诊断不仅要重视全面性，更要强调临床思维和可操作性；

✎在胸痛的诊治过程中危险因素评价应当最大程度进行实践；

✎急性胸痛病因众多，需优先排查致命性胸痛。

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